缺血性肾病早期诊治进展ppt课件

1、. 1、缺血性肾病的早期诊治进展.2，概括地说，缺血性肾病(ischemic renal disease，IRD )是美国学者jacobson在1988年首先提出的，随着老龄化的发展糖尿病、高血压和动脉粥样硬化患者增加的高血压和肾功能故障是IRD的主要临床临床上诊断该病无明显特征，容易忽视和漏诊，该病逐年发病率高，病情进展快，死亡率高，因此有效治疗IRD的关键在于早期发现、早期诊断。3、定义病是流行病学诊断病理学、4、定义、IRD (ischemic renal disease，IRD )是肾动脉狭窄或闭塞(60% )，严重影响肾脏血流动力学，引起血管球.5、定义病是流行病学诊断病理学、6、病

2、因、肾动脉狭窄(renal artery stenon ) RAS )动脉粥样硬化(6570% )纤维肌发育不良多发性大动脉炎动脉栓塞性肾脏血管炎肾动脉干及其分支狭窄及血管球在先的大、中、小动脉病变、肾脏供血不足、IRD、7、危险因素、老年性高血压冠心病充血性心力衰竭周围血管病变、8、定义病为流行病学诊断病理学、9、 IRD死亡率高，平均生存期仅为27个月，5年成活率为18%，10年成活率为5%，远低于其他原因引起的ESRD。 在美国，通过IRD进行ESRD需要透析治疗的患者约占总ESRD透析患者的25%。 50岁的人发病率高，有随年龄增加上升的趋势，肾动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见病因

3、，占65p%，单纯局限于肾动脉的15 %，肾动脉硬化是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一(约80% )，云同步疲倦的血管有腹主动脉、冠状动脉、脑动脉主要表现在血管球，也与肾血管和血管球有关。 在5194例尸检资料中，尸检证明存在肾动脉狭窄，但生前没有诊疗记录者达到93%。 肾小管：肾小管上皮细胞球脱离、细胞凋亡或性灶坏死、小管萎缩、小管基底膜多层化伴有肾间质炎细胞球浸润和纤维化。 肾血管：肾内小动脉中层增厚及玻璃样变化、弓状动脉纤维弹性组织变性及胆固醇结晶栓塞。 血管球：毛细血管袢缺血褶皱，闭锁，小球硬化。 长期慢性缺血逐渐导致“肾单位线纤维化”或斑片状肾皮质瘢痕形成，最终导致肾脏整体萎缩。、1

4、2、定义病为流行病学诊断病理学、13、诊断，目前无统一诊断标准，临床主要根据云同步存在肾动脉狭窄和慢性肾功能衰竭进行诊断，根据临床线索和影像学检查(有创，有非创) .14、 常年50岁以上个体是否伴有多部位动脉粥样硬化症的表现和高血压高血压最近出现或恶化常为高肾素性难治性高血压，对ACEI或ARB敏感，给药后出现血压骤降/急性肾功能衰竭.15，IRD临床表现(二)，双肾常为腹部血管杂音反复发生急性肺水肿，16，IRD临床表现(3)，冠心病患者在冠状动脉造影时对云同步进行肾动脉造影，约20%的患者有肾动脉粥样硬化性狭窄(程度50% )，有外周血管粥样硬化的患者进行肾动脉造影，发现约30p的影像学

5、检查， 不同的影像学检查方法各有优点和局限性，必须根据临床线索化学基对IRD可疑患者积极选择影像学检查。18、影像学检查、1 .彩色多普勒医学超声： IRD筛选的首选方法，敏感性约95%，专一性约90%，作为非侵入性检查之一，廉价、可反复检查，直接定位检查肾动脉直径、粥样硬化斑的存在和大小，间接地推断狭窄、闭塞的程度缺点：没有统一诊断标准难以诊断肾动脉分支狭窄的诊断精准性受检验员的经验等级影响很大，患者肥胖，呼吸暂停时间不足，肠管瓦斯气体和组织图像干扰作用，肾动脉局部血液流变学指标效率可达到8%至25%。 初筛、19、影像学检查、2 .卡托普利肾图：是目前筛选肾动脉狭窄的常用方法之一，其诊断R

6、AS易感性达90%，专一性为83% . 方法核素标识牌物99mtc二乙基三胺五冰乙酸(99mTc-DTPA )、123I-碘马尿酸钠(123I-DIH )或99mtc巯基乙酰甘氨酸(99mTc MAG3)正常进行的缺血肾脏的GFR依赖于血管紧张肽对出球小动脉的收缩作用如果存在肾动脉狭窄，使用ACEI后降低肾脏血管紧张肽水平，出球小动脉扩张显着，则GFR和肾血流量显着降低，有助于判断单侧或双侧肾动脉病变。 缺点：不能确定肾动脉病变位置，不能判断其严重程度的患者严重肾功能衰竭(GFR10ml/min )或肾动脉阻塞或检查前服用ACEI制剂者，此检查易感性较低。 目前，许多指南已废止该检查，20，影

7、像学检查，3 .螺旋CT血管造影(SCTA ) :诊断RAS的敏感性和专一性达到95%，静脉注射造影剂可获得肾动脉和肾实质图像，可获得三次元图像，可任意角度旋转观察，肾动脉缺点：碘造影剂需要量多(约150ml )，碘过敏或Scr3mg/dl时使该检查无效。、21、碘康托拉斯剂肾病的诊断，通常是造影后2d内Scr急速上升，比造影前上升44.2umol/L(0.5mg/dl )或25%，Scr通常造影后12d后上升，35d达到峰值，可诊断为达到75d的老年人糖尿病患者的谨慎水合处理：造影前后拆除6h输液(0.9%氯化纳金属钍溶液或130mEq/L碳酸水素纳金属钍溶液)相关药物：非甾类化合物性抗炎药

8、物等造影剂选择：非络离子化等(低)渗透造影剂造影剂接触剂量：发现与造影剂接触剂量相关的预防性血液4 .磁核共振血管造影(MRA ) :对诊断RAS的易感性可达94100%，专一性可达93%-99%，对肾动脉起始部和主干狭窄的诊断易感性可达100%。 适用于动脉粥样硬化性RAS诊断。 优点：静脉注射钆二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA )，不使用碘造影剂，无创伤性。 缺点：对肾动脉分支血管狭窄的诊断易感性差，占25%； 非功能性检查价格高的体内有金属异物的患者不适合诊断不应进行该检查(如放置植入式心脏起搏器、颅内有金属回形针、眼内异物等)的纤维肌性发育不良患者。24、钆造影剂肾毒性，早期(上世纪9

9、0年代)临床观察被认为对轻中度肾病患者安全，广泛使用。 最近(20032008年)的研究报告显示，钆托拉斯酸酯过敏发生率为1.5%2.5%，碘康托拉斯剂肾毒性发生率为6.5E%，尤其是肾功能衰竭和钆托拉斯酸酯剂量多时。25、钆对照剂肾毒性，近年来，GFR30ml/min时，存在于钆对照剂体内，释放毒性钆络离子，会导致肾源性系统纤维化(NSF )的发生，发生率约为3%5%。 轻者呈皮肤病变(肿胀、硬结、失去柔软性、活动限制、障碍)，重者肌肉、内脏疲劳(肝脏、肺、心等)并可领便当。26、建议使用钆托拉斯剂，中重度肾脏病患者接受钆制剂的MR增强检查和MR血管造影检查，可能会出现障碍或致死的NSF。

10、被怀疑为NSF的患者发现应该和医生联系。 当NSF患者需要进行影像检查时，应考虑在尽可能选择非钆增强的MRI或MR血管影像学技术的患者接受钆造影剂时，立即进行透析治疗。 医疗从业者和患者通过电话和网站向FDA报告NSF的可能原因。 对需要透析治疗的慢性肾病患者及肾小球滤过率为30ml/min的患者，原则上不使用钆托拉斯剂毒性防治。 在必须使用的情况下，将有关现在的NSF的信息通知患者，请患者签署使用钆造影剂的同意书，使用在检查中，能以尽可能少的接触剂量获得可诊断图像的造影剂。 增强检查前的平面扫描序列只要得到一盏茶的诊断信息，就不需要进行钆增强MR检查。 肾透析患者尽量在使用钆托拉斯剂后的最初

11、3h内进行肾透析，24h内进行第2次肾透析。 腹膜透析患者至少在使用钆造影剂后，48h要频繁地进行手动置换或自动化腹膜透析，确保无干腹阶段。 对于非透析的肾功能故障患者应该慎重的选择透析治疗。28、影像学检查、5 .数字减影血管造影(DSA ) :诊断ird的金标准，准确显示肾动脉狭窄部位、程度、范围及侧支循环形成情况。 缺点：为了检查创伤性，需要注射碘造影剂。 近年来，DSA的应用能够获得高分辨率图像，减少造影剂的接触剂量，缩小云同步插管导管的口径减少了穿刺相关并发症，如肾动脉损伤和胆固醇结晶栓塞。 另外，选择非络离子化造影剂，通过造影后的输液和多饮水等迅速的水合处理加速造影剂的排出，减少造

12、影剂对肾脏的损伤。、29、IRD行DSA指征，非侵袭性血管摄影图片在50%的肾动脉出现狭窄的非侵袭性血管摄影图片，不要求肾动脉狭窄部血流动力学进展性异常的非侵袭性血管摄影图片技术，或结果动脉纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄可用药物特罗尔血压，但可以看到肾脏缩小或肾功能进行性降低。 特别是用ACEI或ARB特罗尔节血压时. 30、IRD的鉴别诊断、高血压肾硬化肾血管性高血压糖尿病肾病尿酸性肾病药物诱导的间质性肾炎自身免疫性疾病. 31、诊断IRD的常用方法. 32、诊断方法的选择.减少危险因素：禁止吸烟、减肥、降脂、降血糖等。34、IRD治疗措施、干预治疗：主要为球囊扩张心脏支架放置，成功率94

13、%，并发症发生率9%，高血压改善71% (普遍减少接近25/10mmHg )，高血压治愈10%。 外科手术：对肾动脉内膜增生造成的纺锤形狭窄、多条分支狭窄、动脉瘤远端狭窄应选择外科手术，包括肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉狭窄段切除术、肾动脉再移植术、离体肾动脉形成术、自体肾移植术及肾切除术等。 手术指征为肾动脉完全闭塞，合并肾动脉或主动脉瘤，肾脏体积进行性缩小。35、IRD治疗措施、药物治疗：主要是ACEI或ARB阻断RASS系统，可明显延缓病理过程，尤其是健侧肾脏，但双侧ARAS或孤立重度ARAS患者应慎重使用，导致急性肾功能衰竭。36、预后、IRD整体预后差，Bates等人回顾性分析了748例心脏支架留置肾动脉狭窄患者，第1、