ICU护理查房ppt课件

1、.,1,ICU护理查房,.,2,主要内容,护理措施,.,3,疾病诊断,感染性休克 严重感染及其相关感染性休克和多脏器功能障碍综合征(MODS)是当前ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。,.,4,概述,感染性休克（SepticShock ），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。 外科多见，治疗较困难。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如胆道感染、绞窄性肠枚阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎等，又称为内毒素性休克.,.,5,病理生理机制,内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管

2、内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶媒体酶等炎症介质的释放，引起全身性炎症反应，结果导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。,.,6,微循环学说,有效的循环血量减少，导致机体微循环障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱。 休克分为三个阶段： 微循环缺血期 微循环淤血期 弥散性血管内凝血期,少灌少流,多灌少流,不灌不流,.,7,氧代谢学说,从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学说基础上，对休克认识的深化。根据休克的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期。,.,8,感染性休克的血流动力学特点,高动力(高排低阻）型：暖

3、休克 外周血管扩张，阻力降低,co正常，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，皮肤温暖 低动力(低排高阻）型：冷休克 外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和co减少，皮肤湿冷,.,9,感染性休克临床表现,临床表现 冷休克 暖休克 神志 烦躁淡漠嗜睡或昏迷 清醒 皮肤色泽苍白，紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度湿冷或冷汗 温暖、干燥 Cap充盈时间延长 12秒 脉搏 细速 较慢,有力 脉压(kpa)2.7 2.7 尿量 25ml/小时 30 ml/小时 实际上暖休克少见仅是G细菌感染的早期休克表现，感染加重时成为冷休克，冷休克多见，晚期病人的心功衰竭、外周血管瘫痪，成为低排低阻型

4、休克。,.,10,项目 轻 中 重 A:Aweak, 神志 萎靡或不安 萎靡明显 意识不清 B: BP, 血压 正常 稍低 降低 不易测出 C: Circulation,心率 快 快 快或慢 音低 D:Derma,皮肤 正常 轻苍白 苍白 凉 紫 绀 发花 E: Extremity,四肢 凉 凉 厥凉 F:Fever , 发热 稍高 高 高或低 G: Ground of Eye,眼底 无变化 轻变化 变化明显 R: Respiratory, 呼吸 稍促 促 促或不整 S: Sweat,出汗 汗多 汗多 汗多或无 T: T-Recto-T, 68 8 9 或 6 肛-趾温差 U:Urine ou

5、tput,尿量 稍少 少 无尿 V: CVP,中心静脉压 612 低 低或高 正常值,.,11,休克的监测,（一）一般监测： 1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是 一个敏感指标 2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况 3、血压：收缩压低于90mmHg 脉压差小于20mgHg 4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前 脉 率 0.5：无休克 休克指数= 1.0-1.5：休克 收缩期血压（mmHg） 2.0：休克严重,休克证据,.,12,5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况 30ml/小时，表示休克纠正 25ml小时， 比重增加，肾血管仍收缩， 血容量不足 血压正常

6、，比重轻，可能有 急性肾衰,.,13,（二）特殊监测,1、中心静脉压(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20） 特点： 变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、 右心室排血量、胸腔或心巨压力、静脉回心血量） 低血压情况下： 1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。 1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰,.,14,（二）特殊监测,2、肺动脉楔压(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。 正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg）， PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加

7、 ，应限制输液。 3、心排出量和心脏指数（CI） 心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高 心脏指数：2.53.5L/（min.m2）,.,15,（二）特殊监测,4、动脉血气分析 正常值：PaO2： 80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 4550mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示ARDS,.,16,（二）特殊监测,5、动脉血乳酸盐测定：正常值1.mmolL，大于8mmol/L时死亡率100% 6、弥散血管内凝血的实验室检查：确诊DIC 血小板计数80109/L 纤维蛋白原1.5g/LA 凝血

8、酶原时间较正常延长3秒 副凝固试验阳性,.,17,（二）特殊监测,7、氧供应（DO2）和氧消耗（ VO2 ） 当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。,.,18,治疗原则,首先是病因治疗，但在休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后，应着重治疗感染。 步骤: 1补充血容量，首先输注平衡盐液，配以适当的胶体液、全血或血浆，监测CVP，同时维持HB100g/L以上，血细胞比容30-35保证有效灌注，组织供氧和较理想的血粘度。,.,19,治疗原则,2 控制感染 应用抗菌素、积极处理原发病灶 3 纠正酸碱平衡 急查血气，及时纠酸，另开一路静脉

9、4 心血管药物的应用 经补液纠酸未见好转时应用，注意监测心率血压变化 5皮质激素治疗 早期足量应用，时间小于48h 减少炎症介质释放和稳定溶媒体膜。 6其他治疗：营养支持,MODS和 DIC的防治,.,20,复苏目标,一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70） 输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至2

10、0g/kg/min)以达到上述复苏目标 集束化治疗,.,21,感染的集束化治疗（sepsis bundle）,6小时复苏集束化治疗： 6h内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）812mmHg； 平均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。,.,22,“黄金6小时”,血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8

11、mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标,.,23,“白银24小时”,24小时集束化治疗内容： 积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压30cmH2O； 已无法使用重组活化蛋白C。,12年指南改为180mg/dl(10mmol/L),.,24,患者 周静 女 20岁 因“恶心呕吐伴腹泻五天，畏寒发热乏力三小时” 于07月24日入院，既往有“精神分裂症”史。入院时血69/46 mmHg，神志不清，烦躁，不能回答问题，四肢皮肤湿冷，全腹部腹肌紧张。 诊断：肠道感

12、染、感染性休克、MODS,辅助检查：WBC9.42*109/L ; 中性粒细胞百分比88% Hb96.1g/L;PLT 70*109/L 谷丙309U/L，谷草540U/L， K 5.2mmol/L; Na 124.4mmol/L 肌酐452umol/L 进行性升高 病情变化：入院后予CVVH 07-25：腋温37.6，心率最快达150次/min 07-26：便血,病史汇报,.,25,组织灌注不足,气体交换受损,.,26,护理诊断,1、组织灌注不足-与失液、有效循环血 量减少有关 2、出血-与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有关 3、气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克 所致肺损伤、缺氧和呼

13、吸形 态改变有关,.,27,4、清理呼吸道无效-与咳痰无力有关 5、体温过高-与疾病本身及感染有关 6、水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾 功能障碍有关,.,28,P1组织灌注不足-与失液、有效循环血量减少有关。 目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常 措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项,.,29,P

14、2：出血-与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有关 目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常 措施： 1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察大便颜色、性质和量，注意深静脉置管处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱及时应用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量 4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血,.,30,P3气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤、缺 氧和吸形态改变有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围 措施： 1、严密观察病人生命体征变化，保持呼吸道通畅，及时吸痰。 2、定时监测血气变化 3、病人休克纠正后，床头抬高30。 4、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况 评价：,.,31,P4、清理呼吸道无效-与咳痰无力有关 目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅 措施： 1、 按时翻身拍背，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音， 保持呼吸道通畅 3. 及时吸 痰。,.,32,P5：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾功能障碍有关 目标：生化指标正常，尿量增加 措施： 1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监