稳定型心绞痛.ppt

1、ST段上抬急性心肌梗死指南要点,（一）急诊疑似AMI患者 应在10分钟内完成临床检查和18导联ECG。AMI的实验室检查包括：血清心肌损伤标志物（不必等结果，先行再灌注治疗）、全血常规、血凝国际标准化比值（INR）、激活凝血酶原时间（aPTT）、电解质和Mg+、血糖和肾功能及血脂全套。 （二）急症常规处理 1.所有急性缺血性患者，应给氧、建立静脉通道和持续ECG监测。应进行持续的心电血压和血氧饱和度监测，已发现可能出现的低氧血症、血液动力学异常和心律失常等。,2.对所有拟诊急性缺血性胸痛患者，在到达急症室10分钟内必须做一份ECG并且予以分析解释。 3.给氧的建议 无并发症应采用鼻导管给氧，有

2、左心衰、肺水肿或有机械并发症者可与面罩给氧，严重低氧血症者应给予气管插管并机械通气。 4.镇痛 硫酸吗啡24mg静注。5 15分钟后可重复给药，剂量可增至2 8mg；由于非类固醇类抗感染药（NSAID）增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险，故在发生急性STEMI时应停用NSAID，阿司匹林除外。 5.对静脉硝酸甘油的建议 在AMI并且有充血性心力衰竭、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压的患者发病后的24 28小时。,在有复发性性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用48小时以上。 收缩压90mmHg或严重心动过缓（ 50次/分）的患者禁用。 6.抗血小板治疗建议 AMI如无禁忌证应立即给予阿

3、司匹林，第1天给予阿司匹林150 300mg，以后每天使用同样剂量。 无论是否接受溶栓再灌注治疗，STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（75岁以下给予首剂负荷量300mg，之后口服75mg/d），至少应用14天。 7.体阻滞剂应用的建议 心衰、低心输出量、心源性休克危险增加和其他受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期0.24秒、/度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病）的患者，应在24小时内开始口服受体阻滞剂治疗。,STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应再评价受体阻滞剂是否可用于二级预防。 重度左室衰竭患者应使用受体阻滞剂作为二级预防，并逐渐加量。 8.阿托品的建议 缓慢心律失常多出

4、现于下壁心肌梗死，当发生窦性心动过缓、房室传导阻滞和室性停搏时，可给予阿托品0.5 1.0mg静脉注射，必要时3 5分钟间隔应用，总量2.5mg。 9.饮食和通便 AMI患者应禁食至胸痛消失，由流食、半流食逐渐过渡到低盐低脂饮食。心肌梗死患者防止便秘，避免用力排便导致心律失常或是心脏破裂等。,（三）再灌注治疗的选择 1.STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗（PCI）的医院时，应在就诊90分钟内行直接PCI。 2.STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院，且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时，应在入院30分钟内接受溶栓治疗，除非具有禁忌证。 3.溶栓治疗的适应证 ST段抬高（两个或

5、两个以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间（ 12小时），年龄75岁。 束支传导阻滞（影响ST段分析）和提示AMI的病史。,（四）紧急有创治疗策略和挽救性PCI 已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者，建议采用冠状造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术（CABG）的治疗策略： 75岁适宜血运重建的心源性休克患者；重度充血性心力衰竭和（或）肺水肿；导致血流动力学紊乱的室性心律失常。 （五）住院治疗 1.漂浮导管监测血液动力学 严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿。 心源性休克或进行性低血压 AMI机械并发症，例如室间隔穿孔、乳头肌破裂或心包填塞。,2.监测动脉内血压 严重低血压（动脉收缩压 80mmHg）

6、 和心源性休克的患者 。 使用血管收缩药物的患者。 3.对心律失常的预防与处理 阵发性室上性心动过速 对于出现快速心室率的患者必须积极处理。 可根据临床情况选用维拉帕米、硫氮唑酮或美托洛尔静脉用药。 如同时合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗，洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。,心房扑动火心房颤动 严重血流动力学障碍包括低血压、脑供血不足或心力衰竭以及难治性缺血的患者应行同步电复律。 血流动力学稳定的患者临床应以减慢心室率为主。如无禁忌证可选用受体阻滞剂。有心功能不全的患者应首选洋地黄制剂。在治疗无效时或临床有禁忌证并且心功能正常者可用维拉帕米或是硫氮唑酮静脉用药。胺碘酮对于控制房

7、颤，复律后维持窦性心律均有重要价值，对临床上无左心功能不全、支气管 或房室传导阻滞的患者，静脉使用受体阻滞剂，降低心室率。加速洋地黄化，降低心室率和改善心功能。,室性心动过速、心室颤动 心室颤动应当使用非同步电除颤，起始电量为200J。如果不成功，第二次电击可给予200 300J，必要时可给予第三次电击，能量为300J。 对持续性（30秒或引起血流动力学改变）多形性室性心动过速，应当用非同步电除颤，起始能量为200J。如不成功，第二次电击可给予200 300J,必要时可给予第三次电击，能量为360J。 对持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压(90mmHg)，可以使用同步电除颤治疗，起

8、始能量为100J。如果不成功，可提高除颤能量。 对持续单型室性心动过速不伴心绞痛、肺水肿或低血压(90mmHg)，应选择下述一种药物治疗。,a利多卡因：快速静脉注射1 1.5mg/kg，需要时每5 10分钟补充量为0.5 0.75mg/kg，达到最大负荷剂量3mg/kg，然后静脉滴注2 4mg/min(30 50ug/(kgmin)维持量。b普鲁卡因酰胺：静脉注射负荷量20 30mg/min，直到12 17mg/kg，之后静脉滴注1 4mg/min。c乙胺碘呋酮：10分钟内静脉注射150mg，然后1.0mg/min静脉维持6小时，再给予维持量0.5mg/min。 AMI并缓慢性心律失常与传导阻

9、滞 对使用阿托品的建议：a有症状的窦性心动过缓（ 50次/分并且伴低血压、缺血或逸搏室性心律失常）。b心室停搏。C有症状性房室结水平房室传导阻滞（度型或度伴窄QRS波群的逸搏性心律）。,临时心脏起搏：下列情况应经皮放置电极和主动（按需）经皮起搏：窦性心动过缓（ 50次/分）伴有低血压症状（收缩压 80mmHg）和药物治疗无效；莫氏型度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；双侧束支传导阻滞（交替性束支传导阻滞或RBBB和交替性左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞）；新发或年龄无关的LBBB、LBBB左前分支传导阻滞、RBBB 左后分支阻滞；LBBB或RBBB和度房室传导阻滞。 （六）其他药物治疗 1.抗血

10、小板治疗 AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150 300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林，或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50 150mg/d维持。,无论是否接受溶栓再灌注治疗，STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（口服75mg/d），氯吡格雷至少应用14天。拟行CABG者应于术前至少5天（最好7天）停用氯吡格雷，除非紧急血运重建的益处超过出血的风险。 2.抗凝治疗 溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗，最好于住院期间一直使用，最长8天【48小时以后的抗凝，由于长期应用普通肝素（UFH）可引起血小板减少，故推荐使用UFH以外的药物。可将

11、疗效确定的抗凝方案归纳为三种。UFH（静脉负荷量60U/kg，最大4000U），而后静注12U/（kgh），最大1000U/h，调整部分凝血活酶（APT）时间为正常值的1.5 2.0倍（约50 70秒）。依诺肝素（血清肌酐男性 2.5mg/dl、女性 2.0mg/dl）应用于75岁的患者，静脉负荷量30mg，15分钟后每12小时予以皮下注射1.0mg/kg；,75岁的患者，无需静脉负荷量，皮下注射量减至每12小时0.75mg/kg。无论年龄，如治疗时肌酐清除率30mg/min，皮下注射剂量应为每24小时1.0mg/kg。硫达肝素钠（fondaparinux） (血清肌酐3.0mg/dl)：静脉负荷量2.5mg，而后每天1次皮下注射2.4mg。 对于已接受抗凝、拟行PCI的患者，可推荐三种方案。术前使用UFH者，根据手术需要可予以UFH再次静脉负荷量，但同时应考虑血小板蛋汤白（GP）b/a受体拮抗剂的协同抗凝效应；也可应用比伐卢定。术前使用依诺肝素者，如距最后一次皮下注射的时间8小时，无需额外给药；如介于8 12小时，则应静脉给予依诺肝素0.3mg/kg。术前使用戊糖者，在使用其他具有抗a活性的抗凝