深静脉穿刺.ppt

1、深静脉穿刺，马龙岩，深静脉选择，颈内静脉锁骨下静脉股静脉，颈内静脉解剖，穿刺路径，前路：将左、中指置于胸锁乳突肌中点，颈总动脉外，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌中点前缘进入颈内静脉。中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨和锁骨上缘形成颈动脉三角，并在该三角的顶点穿刺。针轴与皮肤成30角，针尖指向同侧乳头，乳头通常穿入颈内静脉23厘米。后入路：将针插入胸锁乳突肌外侧缘的中下13个交点，在锁骨上方约5厘米处，针轴一般保持水平，针尖指向胸锁乳突肌深部的胸骨上切口。操作步骤，患者仰卧位，头向下150 ,头向后并转向对面，如有必要，垫肩高；皮肤消毒，定期铺毛巾，穿刺点用1%

2、普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；目前临床上普遍使用的是线导中心静脉导管，它往往采取中间进针的方式，在进针时抽回，并保持一定的负压。抽取静脉血时，穿刺针与前平面的夹角减小，血流通畅时，穿刺针的位置固定；将导丝穿过穿刺针，在体外保持约40厘米，并从穿刺针中抽出；从导丝尾部插入扩张管，向一个方向旋转，将扩张管旋入血管，用左手用无菌纱布按压穿刺点，拔出扩张管；导管沿导丝插入血管，导管的一般插入深度为1315厘米；将含肝素盐水的注射器连接到导管末端，抽回血液后向管内注入23毫升肝素盐水，锁好卡板，取下注射器，拧上克莱芙；将导管固定板固定在穿刺点附近，用缝针固定导管，用纱布球覆盖穿刺处缝合，并用透明胶膜固定；

3、连接输液器。锁骨下静脉解剖，锁骨下静脉穿刺路径，锁骨上：穿刺点在胸锁乳突肌锁骨外侧缘锁骨上方约1cm处。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤成15角或与冠状面保持水平。针可进入静脉约1.52厘米。锁骨下：锁骨下1厘米，锁骨中部和内侧交界处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸骨切口或甲状腺软骨的下边缘，靠近锁骨后部。穿刺时应始终保持一定的负压，穿刺针应与胸壁保持水平，一般在35厘米内到达锁骨下静脉。操作步骤，患者的肩垫高，头部转向相反侧，头部降低15度；皮肤消毒，铺毛巾，穿刺点局部麻醉，穿刺工具与颈内静脉穿刺相同；按锁骨下或锁骨上入路穿刺；其他的用颈内静脉插管。注：胸导管穿过左颈内静

4、脉后，前斜角肌前，易被左穿刺损伤，左肺尖和胸膜项高于右肺尖和胸膜项，临床上常采用右颈内静脉穿刺。如果必须在左侧进行，应选择后颈内静脉穿刺，定位准确的医生应选择最熟练的定位方法。为了提高穿刺准确性和减少组织损伤，最好在麻醉过程中确定血管的位置。建议在麻醉针探查血管后用穿刺针进行穿刺，而不是用粗针反复探查锁骨下静脉。根据血液回流的颜色和血管中的压力来判断动脉和静脉。静脉血通常不会在导管留置期间，每天用23毫升肝素(10100微升)盐水冲洗导管。敷料每23天更换一次。如果发现局部发红、导管位置改变、皮下渗出或缝线松动，应及时进行相应处理。常见并发症气胸是一种常见的并发症，多发生于锁骨下静脉穿刺。穿刺

5、后，患者呼吸困难，同侧呼吸音降低，因此有必要考虑这种并发症的可能性。应尽早拍胸片进行确认，以便及时进行胸腔减压或闭式引流。如果在血胸穿刺过程中静脉或锁骨下动脉壁被撕裂或穿透，同时胸膜被穿刺，血液可以通过裂口流入胸腔形成血胸。患者可能会出现呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床上一旦出现肺压迫症状，应立即留置导管并进行胸腔穿刺引流。血肿由于动脉和静脉非常接近，动脉在手术中可能会意外受伤。动脉穿刺时，返血呈鲜红色，压力较大，应立即将穿刺针拔出，局部压迫后不会造成明显血肿。当神经损伤损伤臂丛神经时，患者有触电或刺痛感辐射至同一只手和手臂，应立即抽出穿刺针或导管。胸导管损伤当左锁骨下静脉或颈内静脉

6、被穿刺和插管时，胸导管可能被损坏，显示从穿刺点渗出清晰的淋巴。此时应移除导管。如果出现乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。吸入中央静脉时，空气栓塞可能形成负压。在穿刺过程中，更换输液器、断开导管和连接器时，容易发生空气栓塞，尤其是在患者头高半卧位时。患者应低头穿刺，插管时不要用力呼吸，以免发生空气栓塞。血栓形成和栓塞主要发生在长期导尿和全静脉营养的患者中，因此应注意保证液体的持续输注和肝素盐水的定期冲洗。感染导管留置期间的无菌护理非常重要，敷料通常每23天更换一次。如果患者有不明原因的寒战、发热、白细胞计数增加、导管穿过皮肤的地方有压痛和发红等。应立即取出导管，并应在导管尖端和患者血液处进行细菌培养

7、，同时应使用抗生素。大血管和心脏穿孔是罕见的严重并发症。主要表现为血胸、纵隔血肿和心包填塞，一旦发生后果严重；心包填塞的死亡率可高达80。穿孔的原因通常与导管太硬和插入太深有关，尤其是当原心脏患病且腔壁变薄变脆时。如果使用中心静脉导管的患者突然出现紫绀、面部和颈部静脉扩张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、躁动和呼吸困难，然后出现血压下降、脉压变窄、奇怪的脉搏、心动过速和远处心音，则可能提示心包填塞。在这种紧急情况下，应采取以下措施立即停止静脉输液；将输液容器的高度降低至低于患者心脏的高度，以便在重力作用下尽可能多地吸出心包腔或纵隔内的血液或液体，然后慢慢拔出导管；如有必要，应考虑心包穿刺和减压。股静脉解剖，股静脉穿刺，位置