肌松药的残余及拮抗问题

1、肌松药残余作用和拮抗,应高度关注的问题,内容提要,应重视肌松药的残余作用 1.残余作用 2. 拮抗 发生率 是否需要拮抗 原因 常用拮抗剂及特点 对呼吸影响 Sug (一种肌松拮抗剂)化 特点 学结构,作用特点 判断标准 预防,肌松药的残余作用引起重视,流行病学,法国,维库溴铵术后恢复室RNMB（肌松残余）发生率为42% 潘库溴铵等长效肌松药2050 Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起 全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生 中国未见报道? 但医患纠纷不断,残余作用发生率,发生残余作用的原因,肌松药的安全系数高，剂量范围大 个体差异 作用时效不确切

2、性（年龄，体质，内环境，联合） 各肌群阻滞不一致性 无可靠监测方法,.除咬肌外,其它均较姆内收肌敏感性差 起效快恢复快,残余作用对机体影响,残余作用对呼吸影响,1.上气道阻塞(UAO) 1970年代UAO致死报告 2003年Iikermann 50%肺活量时最大呼气/吸气流速1为标准 当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO 但Spo2正常,残余作用对呼吸影响,2.食道张力 误吸 14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根) 持续输注维库 TOFR 0.6,0.7,0.8,0.9 观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等 结果:除TOFR0.9时无误吸,但

3、咽肌群协调力下降外,其余均有,残余作用对呼吸影响,3.低氧和高碳血症 Bissinger PACU 83例 维库或潘库 结果:,残余作用对呼吸影响,4.对呼吸感受器影响 Erkisson健康受试者 缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量 应用肌松药TOFR0.7后不再增加(调节机制受损) 结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断),残余作用对呼吸影响,5.增加肺部感染和肺不张可能 1997年,Berg大样本多中心,691例 46(6.7%)发生肺部感染 潘发生率大于其它 0.9还有可能,残余作用对呼吸影响,6.肺功能下降 TOFR 0.5 FVC下降11% FIV1(用力吸气容

4、量) 和 PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64% FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80%,殘余作用特点,残余作用判断标准,传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等 金标准 抬头5秒以上Engback Eikermann提出质疑 12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.9 0.5 无呼吸困难，氧饱100% 11/12人抬头5秒以上 10/12吞咽受损 8/12气道梗阻,残余作用判断标准,Ali和 1970s EMMG TOFR0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑 TOFR 0.7为残余标准 1996年Viby-Mogensen改为0.8 不久0.9 甚

5、至 1.0,国内 TOFR0.7,残余肌松作用的预防,避免肌松过深 TOFR1-2可满足腹部手术 气管插管无需0 常规,正确使用拮抗剂 2003年Debaene526例术后不拮抗 TOFR0.7(16%),0.9(45%) 拮抗后2小时,TOFR0.7(10%),0.9(37%),是否需要应用拮抗剂,适时应用拮抗必要的,常用肌松药拮抗剂,抗胆碱脂酶药 非化学性结合 (依酚氯铵) 静电结合 作用短暂 作用为新斯的明的1/15-20 氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明) 与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆 不可逆(有机磷),常用药药效,抗胆碱脂酶药量效,剂量依赖关系(一定范围内)封顶 新斯的明

6、中短效 不能拮抗深度肌松,常规拮抗剂的共性,季铵类 水溶性 无中枢作用 口服生物利用度小,静注 二室分布 分布容积较肌松药大些,有一定蓄积 肝代谢少,产物有1/10活性 肾排泄为主 迷走兴奋,新型拮抗剂,Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一种改良的环糊精， 环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚糖碳水化合物(水解) 内含6-12个葡萄糖分子以-1，4糖苷键相连,(实际上是淀粉水解) 是甾体类型类特异性拮抗剂,-1,4糖苷健,OH-OH脱水而成,淀粉酶,4,1,环糊精立体结构,内层亲脂外层亲水,三种环糊精,Sugammadex结构,羧基硫代酸酯钠,加深 空腔,与6位碳结合,主分子和客分子 (罗的四个甾环) 1:1螯合,化学胶囊,改良:增加洞穴 增加水溶性,甾体的化学结构,甾体四环卡入环糊精空穴内 N+ COOH-配位健结合,球形:罗 杆形:Org,新拮抗剂优点,高度选择性(甾体,瑞罗潘,苯异,琥无) 剂量依赖性 直接作用(可拮抗深度阻滞,无再箭毒化) 不受体内酸碱环境的影响 双重作用(肌接