治疗心功能衰竭的药物

1、抗慢性心功能不全药物，定义：慢性心功能不全(CHF )又称充血性心力衰竭，是由于心脏长期负荷过重或慢性心肌损伤、心肌收缩力弱或高级特征损伤，心输出量减少，不能抽取一盏茶血液满足机体需要，云同步静脉血回流受阻，静脉系统淤血导致的表现为水肿、呼吸困难、心率加速、食欲减退、肝脾肿大等临床症状和体征。 分类：急性心力衰竭和慢性心力衰竭、发病诱因、感染，尤其是肺部感染、感染性心内膜炎等体力负荷过重或情绪兴奋纳金属钍盐摄入过多的快速型或缓慢型心律不齐，其肺栓塞宫内孕和分娩、贫血、甲状腺机能亢进恶化，大量快速静脉补液风湿性， 细小病毒性或中毒性心肌炎是抑制心肌收缩的药物：如接纳体阻断剂、维拉帕米等或洋地黄中

2、毒的严重电解质紊乱：如低血钾元素、低血钙元素或低血镁、心脏负荷加重，(1)后负荷(收缩期负荷)加重：主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄、高血压(2)前负荷(舒张期负荷)加重：可见主动脉瓣或二尖瓣闭合不全导致血液回流及全身性血液容量增加(甲状腺机能亢进症、重度贫血、动静脉瘀伤等)，回心血量增加。 临床症状、左心力衰竭临床表现肺淤血肺水肿造成的(1)呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性呼吸困难左心力衰竭的典型表现比熟睡中的发作多，有胸闷、气喘、咳嗽、喘鸣，特别严重的是发展为急性肺水肿带有剧烈哮喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳嗽泡沫的粘液痰(典型的是大头针泡样痰)， 呈噻菌灵等症状坐下来呼吸的心源性哮喘(2)体征：肺底湿性啰

3、音或全肺湿性啰音伴喘鸣音，奔马律和交替脉(3)X线检查：左心室或左心房增大，肺肌变粗，急性肺水肿时肺门向肺部扩散云雾状阴影。 (4)血流动态监测：左心室舒张末期压力升高，悬置导管测量肺动脉毛细血管楔嵌压升高12mmHg。 右心力衰竭临床表现为：体循环静脉淤血导致的(1)上腹部膨胀、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部痛；(2)颈静脉曲张及肝颈静脉回流症阳性；(3)肝大、压痛、中硬度、边缘圆钝、肝功能故障(4)浮肿，以踝部和下肢为叶，俯卧位时可见于腰骶部；(5)腹水和胸水(胸水) 纽约心脏病学会(NYHA )等级方案，级体力活动不受限制，日常活动心力衰竭的症状级体力活动受到轻度限制，日常活动和工作中心力

4、衰竭的症状级体力活动受到明显限制，少许活动后症状级体力活动均受到限制，休息时有症状，传统目标：仅限症状缓解， 改善血流动力学治疗慢性心功能不全的药物：1.强心苷类药物：地高辛2 .非强心苷类正性肌力药物：米力农3 .减负荷药物：利尿药：氢氯噻嗪血管扩张药物(1)血管紧张素转化酶抑制药物：卡托普利(2)血管紧张肽接纳体受体阻滞剂(2) 钙离子通道摇滾乐药物：氨氯地平、第一节强心氰苷类、强心氰苷类(强心氰苷类)为具有强心作用的氰苷类化合物，对心肌有选择性作用。 临床用于慢性心功能不全和部分心律不齐的治疗。 【由来和化学】因为紫花洋地黄和毛花洋地黄等植物由来，也称为洋地黄系药物。 常用的是地高辛和洋

5、地黄中毒毒氰苷类。 强心氰苷类是糖和氰苷类结合而成的。强心氰苷类增强心肌收缩性的作用来源于氰苷类，糖可以增强氰苷类的水溶性，延长其作用。 【药物代谢动力学】吸收洋地黄毒氰苷类和地高辛极性小，口服吸收好的毒毛花氰苷类k和西地兰极性大，口服给药难吸收，应该静脉给药。 分布可与血浆蛋白结合，不同强心氰苷类结合率差异较大。 洋地黄中毒毒氰苷类地高辛毒毛花氰苷类k。 结合率高者作用慢，持续。 心肌分布浓度最高。 可穿透胎盘屏障，胎儿血药浓度与母体差不多，母体乳汁中地高辛浓度接近血药浓度，使用时需注意。 洋地黄毒氰苷类的去除：主要经肝代谢，原形药肾排泄极少，去除慢，易蓄积，肝功能不良者慎用。 地高辛：肝脏

6、代谢少，大部分经肾脏以原形排泄，肾功能不良和老年人应注意。 毒毛花氰苷类k :几乎都是原形从肾排泄，早消失，无蓄积，容易中毒，【药理作用】，(1)对心脏作用增强心肌收缩力的正性肌力作用强心氰苷类，对心房和心室、正常心已经心力衰竭有效。 增强心肌收缩的性能表现为心肌收缩最高张力和心肌张力上升速度的提高。 因此，舒张期相对延长，回心血量增多的心脏每博工作明显增加，有助于提高每博输出量。 重点是，增加心力衰竭心输出量的强心氰苷类对正常人和CHF患者心均有正性肌力作用，只是增加患者心起搏量，不增加正常心起搏量。 增加心肌收缩力不会使云同步增加或减少心肌耗氧量，提高心脏工作效率的强心氰苷类可以降低心力衰

7、竭心脏的耗氧量，而不能降低正常心脏的耗氧量。 正性肌力作用机制是，强心氰苷类与其接纳体胞质膜上的Na -K ATP酶催化剂结合，能抑制其活性约20，使纳金属钍泵失效，结果细胞球内Na量增多，k量减少。 细胞球内Na量增多后，通过Na Ca2双向交换机制，结果细胞球内Ca2量增加，肌浆网摄取Ca2也增加，储藏增多。 由此，由于强心氰苷类，心肌细胞球内可利用的Ca2量增加，收缩变强。 慢窦性频率(负频率作用)对于CHF窦律快者特别明显。 强心氰苷类通过增加心输出量自反性增强迷走神经活性降低心率，也是降低交感神经活性自反性的主要原因。 减慢窦性频率对CHF患者有利，它可以使心休息，得到更多冠状动脉供

8、血，使静脉回心血量更一盏茶，提取更多血液。 (1)降低自律性窦房结自律性：增强迷走神经张力促进k流出，降低最大扩张电位，增大与阈电位的距离，降低窦房结自律性。 提高浦肯野纤维的自律性：直接抑制Na -K -ATP酶催化剂，使细胞球内失去k，使最大扩张电位上移，提高浦肯野纤维的自律性。 强心氰苷类治疗量接近中毒量，安全范围窄，易中毒。 中毒时可明显抑制Na -K -ATP酶催化剂，减少k内流，减少最大扩展电位，提高自律性，容易发生心律不齐。 (2)传导性：延迟房室结传导。 增强迷走神经张力，摇滾乐房室结0相Ca2内流，房室传导延迟，即负传导作用。 中毒时可引起不同程度的房室摇滾乐。 (3)有效不

9、应期：缩短心房肌及浦肯野纤维ERP，延长房室结ERP，阻止过度室上性冲动进入心室，延缓心室率，是治疗室上性心动过速的作用基础。 浦肯野纤维自律性的提高和ERP的缩短是中毒时出现快速型室性心律不齐的反应历程。 ()心电图所见：治疗量时，波及-段的变化快，可以看到t波的低水平、倒置，S-T段下降，成为钓鱼针状的Q-T间期变短，复极过程变快，提示APD变短的P-R间期延长，反映房室传导的延迟的ppp间期(二)增强对神经内分泌功能的影响迷走神经张力，抑制交感神经和肾素血管紧张肽系统的活性，降低去甲肾上腺素、醛固酮和肾素的分泌细胞。 中毒量的强心氰苷类可用于中枢延迟脑极后区，明显提高外周交感神经张力与云

10、同步，严重抑制Na -K -ATP酶催化剂，引起各种心律不齐。 (3)利尿作用可通过正性肌力作用增加肾血流量，直接抑制肾小管NakATP酶催化剂，减少na重吸收，产生利尿作用。 (4)对血管的作用是使血管平滑肌直接收缩，提高外周阻力。 但是，CHF患者给药后，交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的作用，所以血管阻力降低，心排血量及组织灌流增加，动脉压不变或稍微上升。 【临床应用】强心氰苷类主要用于治疗CHF和某些心律不齐。 慢性心功能衰竭对瓣膜病、高血压、先天性心脏病、动脉粥样硬化等引起者疗效较好。 对严重贫血、甲状腺机能亢进症及维生素b1缺乏症继发的CHF疗效差。 对肺原性心脏病、严重心肌

11、损伤或活动性心肌炎如风湿活动期的CHF疗效也差。 心肌外机械因素引起的CHF包括严重二尖瓣狭窄和狭窄性心包炎，疗效差或无效。 有些心律不齐1 .心房颤动强心氰苷类是主要药物，药物的目的不是停止心房颤动，而是保护心室免受来自心房的过度冲动，减少心室频率。 给药后多数患者心房颤动不停，循环障碍得到纠正。 这是强心氰苷类抑制房室传导的结果，很多冲动会穿透房室结，不能传递到心室而隐藏在房室结中。 2、心房扑动时，强心氰苷类的治疗功能是使心房不应期不均一缩短，引起折返兴奋，将心房扑动转化为心房扑动，然后发挥治疗心房扑动的作用。 部分患者转移至心房颤动后，可能停止强心氰苷类，恢复窦性节律。 3、阵发性室上

12、性心动过速强心氰苷类具有兴奋迷走神经延缓房室传导的作用，有疗效。 对于室性心动过速，有使强心氰苷类无效，引起心室颤动的危险。 【副作用】强心氰苷类的治疗量与中毒量相近(治疗量相当于中毒量的60% )，容易引起毒性反应。 1 .胃肠反应：多见于厌食、恶心、呕吐、拉肚子等，应注意与强心氰苷类用量不足心力衰竭无特罗尔所致的胃肠症状鉴别。 后者是由胃肠淤血引起的。 2 .神经系统反应和视觉感知障碍：有眩晕、头疼、疲劳、失眠、谵妄等。 视觉感知损伤表现为黄视症、绿视症及视觉感知模糊等。 3 .心脏毒性(最危险)可出现各种心律不齐，最常见的是室性早搏。 发生室性心动过速和心室颤动有生命危险。 这些个的心律

13、不齐是由三方面的毒性作用引起的：浦肯野纤维的自律性上升和迟缓的除极触发器活动出现异位节律的抑制房室结传导性房室布摇滾乐窦房结自律性下降的窦性心动过缓。 强心氰苷类中毒的防治，可以首先明确中毒诊断，根据心电图变化和临床症状作出初步判断。 测定强心氰苷类的血药浓度具有重要意义。 预防：1.将接触剂量个体化，根据给药后的临床反应随时调整接触剂量。 2 .留心诱发因素：如低血钾元素、高血钙元素、低血镁、心肌缺氧等。 3 .警惕中毒前兆的出现：剧烈呕吐，一定次数的室性早搏，窦性心律不齐晚于60次，视色障碍等。 一旦出现，立即停药。 4 .留心并用药物的影响。 救出：1.立即停止强心氰苷类：轻度中毒时的副

14、作用可自行消失。 2 .超速性心律不齐者可静脉滴注钾元素盐，轻度可口服。 3、苯妥英纳米金属钍不抑制房室传导，可抑制调度室性早搏和心动过速，具有与强心氰苷类竞争Na -K ATP酶催化剂的解毒功效。 利多卡因也有效。4 .中毒时的心动过缓和房室摇滾乐应该用阿托品拯救。5 .危及生命的重度中毒者，使用地高辛抗体Fab片段静脉注射。用药方法、强心氰苷类的传统用法分为两个步骤，即取得一盏茶效果后再维持。 药先给总效量“洋地黄化量”，然后每天给维持量。 1 .全效量给药方法： (1)速给药法适用于病情严重、2周内未使用强心氰苷类者，24小时内给药全效量。 (2)缓供法适用于中、轻度患者，3天内给予完全

15、效量。 2 .每日恒量给药法(维持量疗法)适用于中轻度患者。 可以显着降低中毒的发生率。 强心氰苷类的使用量必须个体化。 第二节非强心氰苷类一、磷酸二酯酶阻化剂、磷酸二酯酶为cAMP降解酶催化剂，抑制该酶活力可增加细胞球内cAMP含量，促进细胞球外Ca2内流，发挥正性肌力作用和血管扩张作用，增加心输出量，减轻心负荷，减少心肌耗氧量，缓解CHF症状。 氨基吡咯烷酮(阿摩尼亚力农):合成于人造的，具有较强的正性肌力作用，可以扩张外周血管。 但副作用多，仅用于静脉注射治疗急性心功能不全和对强心氰苷类无效或慢性顽固性心力衰竭。 百万(米力农):是阿摩尼亚力农的同类物，与阿摩尼亚力农相似，但正性肌力作用

16、比阿摩尼亚力农强10-30倍。 二、接纳体激动剂、天竺葵(xamoterol )选择性1接纳体部分激动剂，短期应用能改善症状，对交感神经有双向调节作用。 轻度CHF患者交感神经活性低，能发挥兴奋剂的作用。 重度CHF患者或患者在运动、兴奋时交感神经活性高，发挥受体阻滞剂的作用。 适用于中等程度的患者。 三、多巴胺受体激动剂异莨菪碱(ibopamine )、药理作用1 .扩张肾血管，增加肾血流量产生明显利尿作用2 .正性肌力作用、心排出量增加3 .扩张外周血管，减轻后负荷。 第三节减轻心脏负荷的药物一、利尿药(一)利尿药的治疗作用1 .通过排出纳金属钍利尿，消除纳金属钍积水，减少血容量和回心血量

17、，减轻心脏前负荷，改善心脏泵血功能，增加心输出量。 2 .由于纳米金属钍的排出使血管平滑肌细胞内的Na减少，Na - Ca2交换减少，细胞球内可利用的Ca2减少，使血管平滑肌的张力和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，改善心脏泵的血液功能。 (二)利尿药的应用适合轻度或中度心功能不全。 与排钾元素利尿药并用留心钾元素的补充。 二、扩血管药通过扩张血管减轻心脏前、后负荷，改善心泵的血液功能，对CHF产生治疗作用。 分类：抗扩张血管药2 .扩张容量血管药3 .使扩张血管药均衡，硝苯吡啶(nifedipine )适用于高血压合并心力衰竭患者。 硝酸甘油(nitroglycerin )适用于冠心病及伴有肺淤

18、血症状的明显心力衰竭患者。 水合肼(hydralazine )适用于肾功能衰竭患者。 第四节血管紧张素转化酶抑制药、药理作用：干扰肾素血管紧张肽醛固酮系统(RAAS )，减少血管紧张肽(AT )形成，抑制速激肽肽酶催化剂，减少缓速激肽肽分解代谢，扩张血管。 代表药：卡托普利、依那普利等。 接纳体受体阻滞剂、交感神经兴奋性增强是心功能不全全时机体的重要适应反应历程之一，该适应反应历程有对偶式，短时间内提高心肌收缩性，心排出量增加，舒张末期压力下降，心功能不全的症状暂时缓解。 作用机制：阻断1个接纳体，使去甲肾上腺素不能与1个接纳体结合，引起抵抗血管扩张，心率缓慢，心脏负荷下降，心肌耗氧减少，心排血量增多的肾分泌细胞减少，肾血管紧张肽-醛固酮系统作用减弱，心室重构逆转， 心功能进一步改善，去甲肾上腺素减少，心肌细胞球内Ca2和自由基降低，心肌细胞球损伤和死亡减少，适用于缺血性心脏病、高血压性心脏病和扩张性心脏病所致心功能衰竭。接纳体受体阻滞剂治疗心功能