糖尿病肾病经典病例讨论

1、病例讨论，医院内分泌科，1，病例介绍，患者：秦某，男，44岁，司机。 主诉眼睑及下肢浮肿、血压升高2月佟预于2008-3-24收入我科。 2、有既往史，高血压病史6年，血压最高220/130mmHg，间断服用“北京牌降压零号”治疗，血压波动140/90mmHg左右。 2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格列托”治疗，空腹血糖为9-10mmol/L，餐后血糖未监测。 3 .家族史、父亲患有高血压病和2型糖尿病母亲患有高血压病。 4、体格检查、P:96次/分BP :180/90 mmhg BMI 336029.4 kg/m 2营养中等、意识清楚语利。 眼睑浮肿，眼睑眼结膜无苍白。 双肺呼吸音清，

2、未闻及干湿性啰音。 心界不大，心音有力，心率整齐，心率96次/分，杂音()。 腹软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音()，双下肢度凹陷性水肿。 血常规：血常规：血常规：血常规：潜血10ery/ul。 27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 肝功能： ALT22U/L、ALB19.4g/L。 空腹血糖： 10.76mmol/L； HbA1c8.5%； 肾功能： bun 14.57毫摩尔/升、Cr 101.7毫摩尔/升、ua 399毫摩尔/升。 血脂： TC11.57mmol/L、TG4.0mmol/L。 8、检查、2008-3-25免疫全项IgG6. 07 g/liga1. 55 g/ligm1.

3、87 g/lige 39 g/LC3. 93 g/lic (-) dsdna (-) c 40.4 g/l抗Sm(-)抗UIRNP(-)抗SSA(-)抗SSB(-) 9、 甲状腺功能： t 31 nmol/lt452.33 nmol/lstsh4. 28 uiu/mlrt3. 21 ng/mlft3. 77 pmol/lft4. 54 pmol/l，10，检验检验TGAb抗甲状腺自己抗体() TMAb抗甲状腺微粒体抗体() TRAb促甲状腺激素接纳体抗体() TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白() HTG:人甲状腺球蛋白normal，11双眼超声波检测：右眼水晶体混浊，右眼玻璃体出血，左侧反常的

4、。 双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。 心彩超：左室肥厚，EF:64%，左室高级特征下降，心包少量积存。 12、检眼镜检查、糖尿病网膜疾病未见变化。 13、病例特征1 .中年男性，“糖尿病”史3年。 2 .用药不规则，长期血糖控制特罗尔差3.T3，T4下降，TSH正常TRAb，TSI ()； 4 .肾病综合征典型表现低蛋白血症、大量蛋白尿、浮肿、高脂血症。 5 .检眼镜检查未见糖尿病网膜疾病变化。 14 .初步诊断1 .肾病综合征糖尿病肾病？ 原发性血管球肾炎？ 继发性血管球肾炎是2.2型糖尿病3 .高血压症3级(极高风险)4.甲状腺机能低下症，15.探讨目的，大量蛋白尿原因肾活检

5、是必要的吗？ 甲状腺功能异常的原因是什么？ 接下来的治疗是什么？ 16、大量蛋白尿的原因是什么？ 需要肾活检吗？ 17、糖尿病如下，应考虑并发其他慢性肾脏病(NKF-KDOQI-2007 )、(1)糖尿病视网膜病变。 () (2)GFR迅速下降；(3)蛋白尿或肾病综合征急剧增加；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(血红细胞) (6)其它系统疾病的症状或生命体征；(7)ACEI或ARB治疗后23个月内GFR下降超过30%。 18、糖尿病出现以下情况时，必须考虑非糖尿病肾病(国内)、(1)糖尿病病程短() (2)不伴视网膜病变() (3)短期肾功能迅速恶化(4)出现突然地水肿和大量蛋白尿，

6、肾功能正常() (5)单纯肾源性血尿或中国2型糖尿病防治指南(2010 )、19、糖尿病病程短(3年)检眼镜检查视网膜病变综合征肾功能无正常肾增大，皮质增厚，符合肾活检指征20、肾病理检查吗？ (2008-4-2 )、21、2008-4-2肾穿刺活检病理结果显示，肾小球：肾小球细胞球数增加、100160个/球：系膜细胞球增殖、局灶节系膜细胞球溶解、弥漫基质增加呈kk的毛细血管袢开放，基底膜增厚，无袢坏死的球囊壁段肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，巢性萎缩，腔内蛋白管型。 肾间质：病变严重，散在炎症细胞浸润、灶性聚集、中等纤维化。 22，肾穿刺活检病理结果提示：肾血管：小动脉壁肥厚PAS、Ma

7、sson、PASM特染：未见特殊免疫荧光： IgG假丝样沉积、IgM、C3点状、小块状节分布于系膜区，Fib分布于血管前缀的糖尿病合并非糖尿病肾病， 发病率最高： IgA肾病及膜性肾病其次：间质性肾炎高血压肾病缺血性肾淀粉样变紫癜性肾炎，26，糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析，华西医院1998-2008糖尿病患者肾活检病理类型分析，27，甲状腺，28，肾病综合征(NS )与甲状腺功能下降， 甲状腺素正常分泌细胞血液后，99%以上与血浆蛋白结合，NS时排出大量蛋白尿，而甲状腺素则与结合蛋白一起排出。 生物在NS时产生的保护性适应反应历程通过减少分解代谢来减少蛋白消耗，从而降低血中甲状腺素

8、浓度。29、肾病综合征(NS )与甲状腺功能异常、正常甲状腺病态综合征(ESS ) :机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺外周转运和代谢、TSH分泌细胞调节发生变化。 单独或共同作用时，这些个的变化会改变血液甲状腺素的浓度，而不是甲状腺自身的病变引起的。 表现形式： 3、f3、4f4正常或。 r3SH是正常的。30、糖尿病和甲状腺功能异常，流行病学：国外： T2DM合并甲状腺功能异常的感染率为12.5，比非糖尿病组高6.6国内： T2DM患者甲状腺功能异常者占40，其中16功能亢进、23功能减退的T2DM患者中新诊断的甲状腺功能异常以亚甲基负最常见，甲状腺功能糖尿病和甲状腺功能异常、糖尿病合并

9、甲状腺疾病的可能机制免疫学机制特别是T1DM合并AITD (共同的易感性基因HLA-)糖尿病影响下丘脑垂体甲状腺轴血糖胰岛素分泌细胞不足5脱碘酶活力TH水平和活性甲状腺功能下降。 糖尿病治疗用药对甲状腺疾病的影响亚临床甲低、hsCRP、胰岛素抵抗、32、3、F3降低； 4 F4下降SH是正常肾病综合征的典型表现、正常甲状腺病综合征、rT3正常() TSITRAb ()？ 甲状腺自身抗体(甲状腺过氧化物酶- ab )应探讨自身免疫性甲状腺炎，33，诊断：肾病综合征糖尿病肾病期2型糖尿病正常甲状腺病态综合征(ESS )，34，下一步治疗？ 35、治疗、强化降糖：三餐前和灵r与就寝前甘精胰岛素血压降

10、低：硝苯吡啶缓释片60mg Q12h，酒石酸美托洛尔片25mg bid，甲磺酸多唑啉缓释片4mg qd，洛沙坦100mg qd； 抗凝血：低分子肝素钙元素6000u IH QD； 调脂：氟伐他汀40mg QN； 利尿：速尿灵片20mg BID； 改善足细胞功能，降低尿蛋白：雷公藤多氰苷类片20mgtid。治疗效果，2008.4.3尿常规：鸡蛋清潜血50ery/ul 2008.4.17 24小时尿蛋白2.29g 2008.4.21血白蛋白16.4g/L肾功能： UA361.5umol/L血脂： TC9. 93 mmol/ltg1. 38 mmol/l 治疗前后尿蛋白定量(g )比较，38，治疗.

11、 2012-8-26，尿常规：鸡蛋清1.0g/L潜血10ery/ul 24小时尿蛋白：3.2g血白蛋白： 27.8g/L肾功能： BUN7.45mmol/L，Cr97umol/L TG1.75mmol/L血l是开始更换门冬胰岛素30提前注射，血糖患者控制自己停止雷公藤，42，2008-11-3，尿常规：鸡蛋清5.0g/L，潜血50ery/ul。 血白蛋白： 27.7g/L； 肾功能： BUN5.26mmol/L、Cr75umol/L、UA192.1umol/L血常规： Hgb118g/L。 尿常规：鸡蛋清5.0g/L，潜血50ery/ul； 血白蛋白27.3g/L； 肾功能： BUN8.97m

12、mol/L、Cr108umol/L、UA521umol/L。 血脂： TC7.20mmol/L、TG4.33mmol/L。 血液检查： HGB 167克/升； 服用醛氧淀粉胶囊开始治疗慢性肾功能衰竭。 44，2012年第2次入院概况，主诉双下肢浮肿4年馀，乏力1年于2012-11-9入我科。 45、体格检查、BP180/90mmHg、BMI29.1kg/m2意识清醒。 眼睑浮肿。 眼睑眼结膜略苍白，巩膜无黄染。 双肺呼吸音清，无啰音。 心界不大，心音有力，心率整齐，心率90次/分，杂音阴性。 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。 双下肢度凹陷性浮肿。 46、2012-11-9、肾功能： BUN37.

13、63mmol/L、Cr1392umol/L、UA363umol/L。 电解质： K6.1mmol/L、Na133mmol/L、CL107mmol/L P3.85mmol/L、Ca1.49mmol/L。 血白蛋白： 22.2g/L； 24小时尿蛋白：空腹血糖5.07g:7-8mmol/l，餐后血糖12-14mmol/L。 血脂： TC6.31mmol/L、TG41.80mmol/L。 iPTH:262pg/ml毫升； 血液检查： 78克/升。 47，2008-2012主要指标趋势格拉夫(2008-3-24，2008-4-21，2008-8-26，2008-11-3，)肾脏彩超：右肾11.9厘米*

14、 7.2厘米，左肾11.4厘米* 7.5厘米，包膜不光滑CDFI显示肾小叶间动脉RI:0.85。 双眼b彩超：右眼晶状体置换术后，玻璃体轻度混浊，左眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜脱离，眼底血管未见明显异常。 心彩超：左房大，左室壁轻度增厚，左室高级特征降低，二尖瓣和三尖瓣轻度逆流。 51，诊断：1 .慢性肾功能衰竭尿毒症期(CKD5期)肾性贫血肾性骨营养不良肾性高血压继发性肾囊肿2.2型糖尿病肾病期3 .高血压病3级(极高风险)，52，治疗，2011静脉补充白蛋白70g，ALB升高至29.4g/L，2012-12-2 53、治疗心得体会、糖尿病肾病的早期诊断对改善预后非常重要，应更加重视“亚临床期”DKD早期诊断的研究。 GFR肾体积间歇性蛋白尿肾小管早期损害(维甲