脑出血的防治：挑战与策略PPT

1、脑出血的防治：挑战和策略、华中科技高等院校同济医学院附属同济医院、张苏明、脑出血诊治研究30年，脑出血(ICH )是脑血管意外疾病中世界致残率、致死率最高的疾病。 因脑血管意外入院的患者中，10%-30%因脑出血入院，发病30天死亡率高达30-55%。 早期神经功能不稳定作用和恶化的趋势和风险。 死亡近半数发生在急性期，特别是前48小时。 在中国，脑出血在脑血管意外中所占的比例远远高于欧美国家，部分地区达到50%，在这一领域，整个社会陷入了严峻的困境。 出血性脑血管意外的初级预防与各种证据一盏茶相关的危险因素参与是初级预防的核心问题，而对缺血性脑血管意外出血性脑血管意外危险因素的研究相对滞后。

2、 由于初级预防长期依从性相对较低，需要建构预防性卫生服务系统。 提高医疗从业者、公众的认知和觉悟。 年龄、性别、人种、家族史等不可干预的危险因素，同样应引起我们的重视，和STICH实验：外科治疗对改善症状、去除血肿是有效的，但对预后没有进一步的影响，根据一组分析，脱水、降低颅压、支持治疗、进行骨瓣减压术有特定患者从手术的利益出发进行更精确的设置修订的随机临床研究的必要性，根据患者的具体情况，强调实施个体化治疗方案的重要性，一、院前和急救处理、快速诊断和及时评价，一、建立ICH诊疗的绿色通道2 .早期进行神经影像学检查， 为评价提供证据3 .建立ich诊疗流程1 .发现影响病情持续发展的因素2

3、.发现能够预测恶劣长期预后的证据，一些最新研究认为，在症状开始后4.5小时内在血清GFAP水平上区分脑出血和脑梗塞是正确的。 有望成为新的院前检查手段，便于脑血管意外患者的快速分类诊疗。 影像学和病因学的诊断，1 .神经影像学的证据是必须的2.MRI和CT血管造影、静脉造影的3 .导管血管造影，最近CT脑血管造影的“斑点特征”评分是有势力血肿扩大预测因子，是住院死亡率的独立预测因子，也是判断长期预后的指标。 临床医生的决定被证实与ICH患者的预后直接相关。 二、止血药物治疗，识别潜在的凝血异常，尽快纠正是关键。 凝血酶复合体(PCCs) 2.重组凝固因子a(Fa ) 3.维生素K 4.新鲜冻结

4、血浆5 .血小板联合， 目前止血治疗目标和结果改善证据不足1 .早期并用PCCs和重组Fa有望成为新的治疗选择2 .与抗凝血药相关的脑出血应最快纠正INR值3， 重组Fa不建议纠正中国法令引起的凝血异常4 .维生素k辅助治疗5 .不建议早期应用新鲜冰冻血浆6 .血小板输注效果和安全性尚不明确7 .在云同步，ICH患者血栓形成风险上升且有血栓形成高风险因子的脑出血患者，重复使用抗凝血药物时间aa 三、脑保护及其他药物治疗、药物治疗的根本问题是具体靶点不明，缺乏有效、特异的靶点治疗。 1、对ich损伤病理大姨妈反应历程认识不强的观察资料，利用最先进的影像学分析未能鉴定脑出血时缺血半暗带的存在。 血

5、肿扩大与血肿周围浮肿的关系，两者与二次神经血管尤针织面料损伤和预后之间的反应历程不明确。 正如面对“黑匣子”，我们的手段有限，所知甚少。2、目前脑保护及其他药物治疗的研究进展如下： (1)铁元素络离子鳌合剂清除血肿引起的铁元素沉积，减少损伤，铁元素胺清除效果评价的临床试验正在进行中。 (2)将缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶途径作为干扰作用目标；(3)血肿对神经胶质细胞和宏命令噬菌体的清除作用；(4)自我吞噬机制可能应用于防止ICH相关细胞球的损伤，是缺血性脑血管意外脑保护的stair (elementsofthestroketherapyacademicic脑因为ICH的临床转归复杂多样，生物科学

6、反应更容易检查，治疗窗也更宽。 四、监测护理和并发症管理、血压，1 .研究表明收缩压高于140-150mmHg者预后差，但收缩压低于120mmHg也与临床预后有关。 死亡率和血压的关系分布在“u”型。 2 .目前，许多证据支持降压治疗，但降压目标、疗程及有无早期降压并不清楚。 脑出血后的收缩压为150-220mmHg，迅速下降到140mmHg被认为至少有可能是安全的。 2个大规模有效性研究INTERACT2和ATACH2正在进行中。 血糖，1 .高血糖提示更高死亡率和更差的临床预后。 2 .过度严格控制血糖值可能导致全身或脑组织低血糖，增加死亡风险。 3 .降糖目标、疗程及时间节点尚不清楚，但

7、认为脑出血后血糖应维持在正常水平。 4 .脑出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L )，应接受胰岛素治疗。 体温管理，1 .有证据显示发热与不良预后有关。 2 .发现诱导性低体温可以减少血肿周围水肿。 3 .但目前尚无可靠的临床随机实验证明降温治疗能改善临床预后。 4 .脑出血后体温高于38.3应予降温处理，发现感染应用合适的抗生素治疗，积极降温。 其他并发症防治，脑出血后14给予少量低分子量肝素或普通肝素，可预防深静脉血栓形成，可能安全。 脑出血后抗癫痫治疗是否有益仍在讨论中。 不建议使用药物进行预防性抗癫痫治疗。 脑出血患者出现贫血，给予血红细胞可提高30天的成活率。 不清

8、楚能否改善长期预后。 关注颅内压监测、1.ich患者颅内压上升情况和颅内压管理的研究很少。 2 .颅内压证据是否不足和控制方法。 3 .在先的建议都参考了脑损伤指南。 4 .根本问题是缺乏有效和经济的监测方法。 入侵性监测方法的优点：准确的缺点：感染风险高、颅内压监测方法、非入侵性监测方法的优点：非侵入性缺点：快速开发出精准性不好、非侵入性、直接、实时、动态且准确的监测方法，具有良好的性价比和床边五、手术和微创治疗、手术指征手术的时间节点建议中青年ICH患者血肿大不宜给保守治疗者进行手术治疗，但推荐意见尚未确定。 脑叶出血超过30ML，血肿距皮质1cm可考虑接受手术治疗。 伴有脑室出血和脑积水

9、的患者，进行性恶化的意义水平降低，可以进行侧脑室外引流术。 发病后14天内手术的各项研究未显示临床预后改善，早期手术的时间节点尚未达成一致。 术式选择，1 .侧脑室导管引流：主要针对脑室内出血的难点：如何保持导管通畅，逐渐排除出血，并用血栓溶解药物的有效性尚未探讨。2 .开颅直接清除血肿：与出血部位深度有关的浅表ICH :手术的优势需要更多的临床研究，血肿皮质表面超过1cm的ICH:STICH显示内科治疗预后更好的丘脑和脑桥血肿：不建议手术清除3 .微手术治疗： (1)国际评价SICHPA试验(2)国内现状：徒手盲着、循证医学证据稍不足，需要研制立体定位导航仪表系统，最近公布的MISTIE二期

10、试验结果显示，MIS与内科治疗一样安全、不必要，一头地先进的三期临床试验如果能确定更好的临床效益，可以采用现有的治疗方法六、预后复发特罗尔、预后预测复发预防、需要一盏茶但不可靠，1 .高血压是目前已知的预防ICH复发最重要的可干扰作用因素。 2 .口服抗凝血药物的ICH患者有必要重新研究风险收益比。 3 .有ich病史，需要应用大量阿托他汀的患者也需要更多的证据来比较探讨风险收益比。 展望、总结、积极和综合的医学干预对脑出血的预后非常重要。 最新研究表明，少量脑出血患者通过有效的医学干预可获得良好的长期生存。 大出血患者治疗效果不明确，但不应放弃治疗。 ICH诊疗各方面的不确定性最终与血肿及血肿周围浮肿组织病理大姨妈反应历程不明确有关。 为了解决脑出血诊疗中的诸多问题，大力发展新技术、新治疗方法。