液体复苏课件

1、液体复苏,陕中二附院,1,学习交流PPT,前 语,一、水的代谢 二、制定补液计划 三、补液原则 四、安全补液的监护指标 五、围术期液体需要量 六、临床补液分析 七、重危患者容量复苏的液体选择 八、选用何种液体进行容量复苏,2,学习交流PPT,液体复苏的目的,提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 其他,3,学习交流PPT,一、水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外 1、肾排尿 2、皮肤的蒸发

2、和出汗 3、肺呼出水份 4、消化道排水,4,学习交流PPT,1、肾排尿：,一般每日尿量约10001500mL。 每日尿量至少为500mL， 因人体每日代谢产生固体废物3540g， 每15 mL尿能排出1g固体废物。,5,学习交流PPT,2、皮肤的蒸发和出汗,每日从皮肤蒸发的水份约500mL。 这种蒸发的水份是比较恒定的， 并不因为体内缺水而减少。 如有出汗：则从皮肤丢失的水份更多， 如有发热：体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。,6,学习交流PPT,3、肺呼出水份,正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。 这种水份的丧失也是恒定的， 也不因体内缺水而减少。,7,学习交流PPT,4、

3、消化道排水,每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部分重吸收 只有：100mL左右从粪排出 胃液为酸性，其余为碱性 胃液内钾为血浆中的35倍,8,学习交流PPT,生理需要量,尿液：500mL 皮肤蒸发(出汗除外)500mL 肺呼出的水400mL 消化道：100mL 每日最少排出：1500mL,9,学习交流PPT,通过各种途径排出体外的水份总量约 20002500mL 不显性失水：一般是看不到的 皮肤蒸发(出汗除外) 肺呼出的水,10,学习交流PPT,正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。 水份主要来自： 1、饮水10001500mL

4、2、摄入的固态或半固态食物所含的水份 3、体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL 一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失， 减去内生水，2000mL就是最低生理需要量,11,学习交流PPT,二、制定补液计划,1、制定补液计划 2、补什么？ 3、怎么补？,12,学习交流PPT,1、制定补液计划,根据病人的临床表现和化验检查结果 补液计划应包括三个内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量； 估计病人昨日丢失的液体量 呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量； 高热散失的液体量 (体温每升高1，应补35mL/KG)； 气管切开呼气散失的液体量； 大汗丢失的液体量等； 每日正常生理需要液

5、体量，以2000mL计算。,13,学习交流PPT,2、补什么？,根据病人的具体情况选用： 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等； 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等； 补充热量常用：10%葡萄糖盐水； 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。,14,学习交流PPT,3、怎么补？,具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体； 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。,15,学习交流PPT,注意事项,心、脑、肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度应慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快,16,

6、学习交流PPT,三、补液原则,1、补液顺序 2、酸碱调整 3、先快后慢 4、量入为出,17,学习交流PPT,1、补液顺序,1）、 先盐后糖，见尿补钾。 2）、为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。 丢失体液的主要是胃肠液、血浆或血等，都是等渗的。,18,学习交流PPT,3）、葡萄糖液体：虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。,19,学习交流PPT,4）、脱水的病人的钾的总量是不足的。 在缺水的情况下，血液浓缩，血钾不一定低， 如额外补钾可致高钾血症。 只有尿量达到 40ml/h时 钾的补充才是安全的。,20,学习交流PP

7、T,2、酸碱调整,除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水 -都伴有程度不等的酸中毒 常用5%碳酸氢钠来纠正。 中度以上的脱水： 通常采用每输入800毫升生理盐水， 输入5%碳酸氢钠100毫升。,21,学习交流PPT,3、先快后慢,特别是治疗重度脱水的病人 - 先快后慢 尤其重要 即：先快速输入盐水使血压回升至正常 再根据情况减慢输液速度。,22,学习交流PPT,4、量入为出,就诊前的失水量： 是根据脱水表现大约估计的，不很准确。 就诊后的失水量： 应该准确测量并记录下来。 以后的继续失水量： 按记录的失水量损失多少，补充多少。,23,学习交流PPT,四、安全补液的监护指标,1、中心静脉压(CVP) 2

8、、颈静脉充盈程度 3、脉搏 4、尿量 5、其他：,24,学习交流PPT,1、中心静脉压(CVP),正常为: 610cmH2O,25,学习交流PPT,补液试验,10min内 静脉注入 生理盐水 250mL,26,学习交流PPT,2、颈静脉充盈程度,1）、平卧时颈静脉充盈不明显 - 血容量不足 2）、若充盈明显甚呈怒张状态 - 心功能不全 补液过多,27,学习交流PPT,3、脉搏,1）、补液后脉搏逐渐恢复正常 - 表示：补液适当 2）、若变快变弱 - 预示：病情加重 发生：心功能不全,28,学习交流PPT,4、尿量,尿量正常 每小时50mL 表示补液适当,29,学习交流PPT,5、其他,1）、观察

9、脱水状态有无缓解 2）、有无肺水肿发生 3）、有无心功能不全表现,30,学习交流PPT,五、围术期液体需要量,对围术期液体需要量的估计 应当从两个方面考虑： 1、维持性液体治疗需要量 2、补偿性液体治疗需要量,31,学习交流PPT,1、维持性液体治疗,1）、定义：指术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失 2）、分类：隐性失水和显性失水两部分。 隐性失水:是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失。 每 1 kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失。 显性失水:主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。,32,学习交流PPT,1)、机体每日能量消耗的估计有两种方法： 以体重为

10、单位计算方式： 010kg - 100kcalkgd； 1120kg - 50kcalkgd； 20kg - 20kcalkgd： 以体表面积单位计算: 18002000kcalm2d。,33,学习交流PPT,体重为60kg的病人，每日能量消耗大致为： 10100 +1050 + 4020 = 2300 (kcald) 那么，该病人的隐性失水量为： 23000.5=1150(mld),34,学习交流PPT,2)、每100kcal能量的消耗 约可引起 65ml 水份丢失 体重为60kg的病人每日显性失水 估计为：0.652300=1495(m1)。,35,学习交流PPT,3)、机体每消耗1kca

11、l的能量 经生化反应产生 0.15ml 内生水 即：0.152300 = 345 (ml) 故：每日维持性液体需要量总量为 1150+1495 - 345 = 2300(m1) 即：相当于1mlkcald。,36,学习交流PPT,2.补偿性液体治疗,补偿性液体治疗： 是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。 术前液体损失量(即禁食禁饮) 体重为：110kg - 4mlkgh 1120kg - 2mlkgh 20kg - 1mlkgh,37,学习交流PPT,体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为： 104 +102 + 401 = 100 (mlh) 对于特殊病人： 包括

12、：呕吐、腹泻、高热、 异常引流量,38,学习交流PPT,麻醉和手术丢失量： 小手术为：4mlkgh， 中等手术为：6mlkgh， 大手术为：8mlkgh： 额外丢失量：主要为手术中出血量。,39,学习交流PPT,3、围手术期液体量的估算,根据前面的叙述：体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，术中出血约400ml。 其围术期输液量大致计算如下： 2300+(1008)+(6603)+400 = 4580（ml）,40,学习交流PPT,注意事项,1、理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。 2、在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状

13、态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。 3、在补液的过程中，要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度。 4、根据输液的反应和监测结果，不断调整补液方案。 5、这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。,41,学习交流PPT,六、临床补液分析,对于标准50kg病人，除外其他所有因素， 一般禁食情况下，每天生理需要水量为 25003000ml,42,学习交流PPT,量,1、根据体重调整 2、根据体温调整：大于37 每升高一度，多补35ml/kg。 3、特别的丢失： 胃肠减压、腹泻、 肠瘘、 胆汁引流、各种引流管、 呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,4

14、3,学习交流PPT,质,1、糖：一般指葡萄糖，250300g 5% 葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液 2、盐：一般指氯化钠，45g 0.9%氯化钠注射液：500ml：4.5g 3、钾：一般指氯化钾，34g 10%氯化钾溶液，10ml：1g 一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml 4、一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。 大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,44,学习交流PPT,注意,1、根据合并其他内科疾病，来调整补液的量和质，必要时请专科会诊。 如： 糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全。 2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。 如：低血压，尿量少

15、，等低容量的情况。 3、注意改善循环。 4、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等， 缺多少补多少，补到化验复查基本正常。 5、禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。,45,学习交流PPT,6、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。 根据不同情况： a：老年人，即使没有糖尿病， 也要加RI, 按5：1 因为手术是一个应激， 会有胰岛素抵抗血糖升高。 b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI 4:1可完全抵消糖， 如血糖还高，则按3：1可降糖。 如果说拿不准的时候，请专科会诊。,46,学习交流PPT,例：对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例： 10GS

16、 1500ml, 5%GNS 1500ml, 10%Kcl 30ml, （你算一下和前面讲的是否吻合）,47,学习交流PPT,术后补液应按三部分计算 1、生理需要量：完全禁饮食：按 2ml/ kg / h计算 1）、其中1/5以等渗电解质液补充（生理盐水或平衡盐液） 2）、其余以葡萄糖液补充 2、当日丢失量： 1）、各引流管及敷料的丢失量 2）、根据丢什么补什么的原则 3）、一般以平衡盐液补充 3、累积损失量： 根据病史、症状体征判断术前术中的累积损失量， 酌情分数日补足。,48,学习交流PPT,七、重危患者容量复苏的液体选择,49,学习交流PPT,什么样的病人需要液体复苏？,血容量不足，血流

17、动力学障碍： 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态,容量不足,50,学习交流PPT,急性应激状态,突发打击,重要脏器损伤 或功能失调,有效循环血量锐减,剧烈疼痛、恐惧等,休克,组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病理生理问题,51,学习交流PPT,为了提高 急危重症患者的生存率 必须及时进行 液体复苏,52,学习交流PPT, 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS

18、）,液体复苏的目的,53,学习交流PPT,液体复苏的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注 可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,54,学习交流PPT,越早越好； 在动态监测下进行； 必要时放置漂浮导管监测； 在复苏过程中不断评估并及时调整,液体复苏的时机,55,学习交流PPT,急危重病人增加灌注治疗目标,心率 80 110 次/min 尿量 30ml/min MAP 65mmHg CVP 8 12cmH2O Hct 25 30% ScvO2 70% PAWP 5 12cmH2O,56,学习交流PPT,八、选用何种液体 进行容量复苏？,57,学习交流PPT,

19、选用何种液体 进行容量复苏,病因-有的放矢 病情-晶胶兼顾 病程-时机、速度等具体方案 患者具体情况-个体化治疗 其他,58,学习交流PPT,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,59,学习交流PPT, 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准,血 制 品,60,学习交流PPT, 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全

20、血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容,61,学习交流PPT,近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血,（*P0.01）,输红细胞比输血浆好,62,学习交流PPT,血浆,血浆:绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （ 2004,126 11；2000卫生部输血指南),63,学习交流PPT,晶体

21、和胶体如何选择,64,学习交流PPT,65,学习交流PPT,优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布,等渗晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,66,学习交流PPT,67,学习交流PPT,胶体,2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基

22、淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力,68,学习交流PPT,天然胶体白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,69,学习交流PPT,危重病人常见导致低蛋白血症的原因,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加,70,学习交流PPT,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和病死率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加,71,学习交流PPT,是否应使用白蛋白,争论很多 意见不一,72,学习交流PPT,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响

23、心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害?,73,学习交流PPT,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,74,学习交流PPT,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？,75,学习交流PPT,人工胶体,贺斯 万汶 明胶 右旋

24、糖酐,76,学习交流PPT,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,贺斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工胶体发展简史,77,学习交流PPT, 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,78,学习交流PPT,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,79,学习交流PPT,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝