老年人健康管理服务规范

1、老年人健康管理服务标准(2017年版)，老年人口健康状况的特点：健康状况高度不均衡，老年人作为一个关键群体的管理不同于年轻人。它有其自身的特点，如器官功能弱、慢性病并发症发病率高、恶性肿瘤发病率高、健康风险高、患病率高、致残率高、医疗费用高。改变传统的老年健康观念，挖掘老年健康的积极因素。在2015年世卫组织全球老年健康报告中，老年健康状况不是随机产生的，而是在很大程度上取决于自然社会环境不受个人能力、个人生活方式的控制介入性老年疾病、老年残疾和老年依赖负担的增加。世卫组织的研究结果表明，60%的人的生活依赖于自己，15%的人依赖于自己。健康老龄化，维持和发展老年人健康生活所需的功能，发挥健康

2、管理过程是实现健康老龄化的有效途径。老年人健康管理的主要目标是提高老年人的健康水平，保证生活质量。第一，服务要有针对性，第二，服务内容，第三，服务流程，第四，服务需求，第五，工作指标，第六，附件，主要内容的调整和新版老年人健康管理。一、辖区内65岁及以上常住居民客户(不变)，加强宣传落实，惠及更多老年人。在2011年和2017年版本中，每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康评估、体检、辅助检查和健康指导。(a)生活方式和健康评估。了解老年人的基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、常见慢性病症状、既往疾病、治疗情况、目前用药情况及自我保健能力。(2)体检。包括体温、脉搏、呼吸、

3、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺和腹部等常规体检。并对口腔、视觉、听觉和运动功能进行粗略的测量和判断。(3)辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电图。(4)健康指导。告知体检结果并给予相应的健康指导。1.被发现患有原发性高血压和2型糖尿病的患者被纳入慢性病患者的相应健康管理。2.对于体检中发现异常的老年人，建议定期复查。3.开展健康的生活方式和健康指导，如接种疫苗、预防骨质疏松症、预防跌倒措施、事故预防和自助。4.通知或预约下一次健康管理服务。每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生

4、活方式和健康评估、体格检查、辅助检查和健康指导。(a)生活方式和健康评估。了解老年人的基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、常见慢性病症状、既往疾病、治疗情况、目前用药情况及自我保健能力。(2)体检。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体检。(3)辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图和腹部b超检查。(4)健康指导。告知评估结果并给予相应的健康指导。1.对慢性病患者进行相应的健康管理，同

5、时对原发性高血压和2型糖尿病患者进行相应的健康管理。2.患有其他疾病(非高血压或糖尿病)的患者应及时接受治疗或转诊。3.建议有异常的老年人应定期复查或转诊到更高一级的医疗机构。4.健康的生活方式和健康指导，如接种疫苗、预防骨质疏松症、预防跌倒措施、事故预防和自助、认知和情感。5.通知或预约下一次健康管理服务。服务内容、服务流程、原序：231、服务要求(未调整)，开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应具备服务内容所需的基本设备和条件。(二)加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握本地区老年人口信息变化情况。加强宣传，告知服务内容，让更多老年人愿意接受服务。(三)每次健康检

6、查后，相关信息应及时记录在健康档案中。详见居民健康档案管理服务标准健康检查表。对于已纳入相应慢性病健康管理的老年人，该健康管理服务可作为后续服务。(四)积极应用中医药为老年人提供保健、疾病预防等健康指导。5.“评估指数”和“工作指数”，2011年版和2017年版。(1)100年内该地区老年人健康管理率/65岁及以上常住人口数。(二)健康检查表格完成率，随机检查填写的健康检查表格数/抽样的健康检查表格数为100。长者健康管理率，年内接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上永久居民人数为100。注：健康管理是指建立健康档案、体检、健康指导和完整的健康检查表格。老年人自理能力评估表按照下表中的五个

7、方面进行评估，各方面的得分汇总填写在体检表中。分数为03的人是自我照顾的；轻度依赖48分；918分为中度依赖；分数为19的人无法照顾好自己。建议：在标题中添加评估时间、名称和编号。6.附件：老年人自理能力评估表(未调整)、体格检查表(未调整):症状、一般情况、生活方式、存在的主要健康问题、住院治疗、主要用药、非免疫规划疫苗接种史、健康评估和健康指导2011版、2017版、体格检查、辅助检查、体格检查表、2011版、2017版、危险因素控制、表格填写说明、2011版、2017版、4。生活方式、吸烟情况：“从不吸烟者”不需要填写“每日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“饮酒状况”、“从不饮酒者”不需要填

8、写与饮酒状况相关的其他项目每日饮酒量”应相当于“两”的酒。白酒1相当于酒4，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4瓶。吸烟情况：“从不吸烟者”不需要填写“每日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。戒烟者应在戒烟前填写相关信息。饮酒情况：“从不饮酒者”无需填写与饮酒情况相关的其他项目，但已戒酒者应在饮酒前填写相关信息，“每日饮酒量”将转换为饮酒量。(啤酒/10=白酒、红酒/4=白酒、黄酒/5=白酒)。填写表格的说明，2011版，2017版，5。器官功能和视力：填写对数视力表测得的具体值。对于戴眼镜的人来说，他们可以戴上通常的眼镜来测量和矫正视力。听力：在考生耳边轻声说“你叫什么名字”(考试时注意考官的

9、脸要在考生看不见的地方)，判断考生的听力状况。练习功能：请考生完成以下动作：“双手触摸枕头背面”、“拿起这支笔”、“从椅子上站起来，走几步，转身坐下。”“判断考生的运动功能。视力：填写对数视力表测得的具体值(五点记录)。对于戴眼镜的人来说，他们可以戴上通常的眼镜来测量和矫正视力。倾听：在阳光下轻声细语“你叫什么名字”练习功能：请考生完成以下动作：“双手触摸后脑勺”，“拿起这支笔”，“从椅子上站起来，走几步，转身坐下。”判断受试者的运动功能。填写表格的说明，7。辅助检查，2011年版，2017年版，如果大便隐血、肝功能、肾功能、胸片和b超检查结果有异常，请详细描述异常结果。其中，b超显示了检查的

10、位置。大便隐血、肝功能、肾功能、胸片和b超检查结果均有异常，请详细描述异常结果。其中，b超显示了检查的位置。腹部b超是65岁以上老年人的免费检查项目。8.现有重大健康问题，2011版和2017版，是指已经出现或一直存在并影响当前健康状况的疾病。你可以选择不止一个。(老年人健康管理年度体检时不需要填写此栏)。指一直出现或存在并影响当前健康状况的疾病。你可以选择不止一个。如有高血压、糖尿病等现有疾病或新疾病，应同时填写在个人基本信息表的既往病史栏中。填写表格的说明，10。主要用药，2011年版，2017年版，主要用药(老年人健康管理年度体检中“用药依从性”一栏无需填写):了解上一年长期服药的慢性病

11、患者的主要用药情况，填写化学名称(通用名)代替西药商品名，填写药名或中药汤剂，并根据医嘱填写用法用量。服药时间是指在该时间段内服用该药物的总时间，单位为年、月或日。药物依从性是指对该药物的依从性。“规律性”是指按照医嘱服药，“不连续性”是指不按照医嘱服药，次数或数量不足。“不用药”是指医生开了药，但病人没有使用。主要用药：了解上一年长期服药的慢性病患者的主要用药情况，填写西药的化学名称和商品名，填写中药的药名或汤剂，按照医嘱填写用法用量，用法是指给药途径，如口服和皮下注射。剂量是指服药的频率和剂量，如一天三次，每次5毫克。服药时间是指在该时间段内服用该药物的总时间，单位为年、月或日。药物依从性

12、是指对该药物的依从性。“规律性”是指按照医嘱服药，“不连续性”是指不按照医嘱服药，次数或数量不足。“不用药”是指医生开了药，但病人没有使用。填写说明，添加12.13。12健康评估：无异常意味着无新疾病，原疾病得到很好的控制，没有恶化或进展；否则，就是异常，并填写具体的异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、情绪筛查以及其他生理和心理异常。健康指导：慢性病患者的健康管理是指对高血压、糖尿病和严重精神障碍等重点人群进行定期随访和体检。减肥的目标是根据居民或患者的具体情况，在下次体检前设定减肥的目标值。2017年版与2011年版相比，辅助检查中明确定义了四项血脂和腹部b超，并将“血尿素氮”修改为“血

13、尿素氮”服务流程，并完善了健康指导内容。“考核指标”修改为“工作指标”:两个指标改为一个体检表。相应修改后的填写说明部分中的“中医体质鉴定”部分被删除。一、体检与管理，相关说明与提示，健康体检要求：完整、准确、实用；综合项目不会错过；准确的数据是准确的；真实数据是提供良好服务的第一步；第一，身体检查和管理、健康检查、健康评估、健康指导(信息收集)(风险发现)(通知、警告和干预)、疾病伤害预防和健康促进、降低老年人的健康风险，保持老年人的自我保健能力，延缓疾病的发生和发展，降低致残率，提高生活质量，提高健康管理质量。第一步是做好体检，收集全面准确的健康数据。第二步是综合评估。第三步是个性化指导，

14、以老年人为重点，提供全面、持续、系统的健康管理服务。第二，体检内容，第二，体检内容所有不带*的项目均为必填项，带*的10项为必填项，1。老年人健康状况自我评估* 2。老年人自理能力自评*(附评估表和总分)3。血常规* 4。尿常规* 5。空腹血糖* 6。血脂*(总胆固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇)7。肝功能*(血清丙氨酸氨基转移酶、血清天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素)血尿素)9。心电图* 10。腹部b超(肝、胆、脾、胰4个器官)，3。在体检表格中填写相关提示，1。一般情况血压测量：双侧！老年人自理能力自我评估：有评估表和总分。2.生活方式吸烟和饮酒：戒烟者在戒烟前填

15、写相关信息(再问一个问题！)3 .检查足背动脉脉搏：糖尿病患者需要！3。在体检表格中填写相关提示，4。协助检查空腹血糖！肾功能2项，肝功能3项，血脂4项，腹部b超4项，器官4项，5项。存在的主要健康问题，高血压和糖尿病，不应被排除在外。6.主要药物用途：写下药物的化学名称和商品名(两者都填写！)使用、剂量和依从性请参考医生的建议。3.用相关提示填写体检表格。7.健康评估：包括体检中发现的疾病和异常结果。新疾病：从最后一次申报或体检到本次体检，发现有明确诊断的疾病。注意与“现有重大健康问题”和“过去历史”描述的一致性；原疾病控制不好：如果血压/血糖控制不满意，出现新的并发症或原并发症加重，注意与

16、同期随访表相关内容的一致性；体检中发现异常结果：体检、辅助检查(具有临床意义)生活方式：运动、饮食等自理能力：轻度、中度依赖或不能自理异常情绪筛查：我需要告知自己所选项目的异常结果，必要时与临床医生沟通。第三，在体检表格中填写相关提示。8.健康指导：高血压和糖尿病患者之前一直负责的继续纳入管理；新发现和明确诊断的原发性高血压和2型糖尿病患者应纳入慢性病患者管理；体检中首次发现血压和血糖偏高。如果诊断不明确，应建议复查；对于体检中发现的各种异常结果，建议根据具体情况进行复查或推荐转诊。3.在体检表格中填写相关提示。9.风险控制：主要针对不健康的生活方式、超重和肥胖等提出控制建议。体重指数24，应

17、该指导“减肥”。其“目标值”是根据居民或患者的具体情况，在下次体检前设定的减肥目标值，不是理想体重，不是X公斤；吸烟者需要指导“戒烟”；不良饮酒应引导“健康饮酒”；以肉为主，或盐、糖、油为主，应引导“饮食”；不能每天锻炼的人(特殊情况除外)应根据具体情况指导“锻炼”接种疫苗；腹型肥胖应在“其他”项目中引导“减少腰围”，预约下次管理服务时间。在体检表格中填写相关提示，9。控制危险因素-判断超重和肥胖的标准，健康管理案例：一名66岁的女性发现问题体重60公斤身高155厘米体重25.9公斤/平方米腰围90厘米血压150/90毫米汞柱体格检查(-通常不规律运动习惯血糖5.9毫升/升胆固醇6.2毫升/升甘油三酯2.1毫升/升静脉注射。病例描述，(2)无论是否有功能障碍，心、肺、肝、肾、认知运动、造血、听力学、口腔心理学和营养学都是自我保健。(3)是否有疾病(-)，生活方式：不规律运动习惯，异常体检：超重，中心性肥胖，高血压，异常辅助检查：高脂血症，既往病史(-)，自我保健，(2)健康评