胸内甲状腺手术治疗体会

1、胸腔内甲状腺手术的体会摘要目的：探讨胸骨后甲状腺肿的外科治疗原则和手术入路选择。方法：自1976年初至xx年底，手术治疗胸骨后甲状腺肿70例，其中男26例，女44例。平均年龄为55岁，从23岁到71岁不等。良性甲状腺肿瘤62例，恶性甲状腺肿瘤8例。结果：根据患者的临床症状，X线、同位素扫描、CT、MRI等检查确立了诊断。手术方式一般有三种：低领切口：大多数甲状腺落入胸腔可通过该切口进行手术(本组65例)。该切口便于处理甲状腺上下血管和中静脉，减少喉返神经损伤的机会。低领切口加胸骨纵向切开术：适用于甲状腺较大，不能从胸廓入口取出，怀疑有恶变，粘连严重或低领切口手术困难的患者(本组3例)。开胸术：

2、适用于迷走性甲状腺肿、坠入深度超过12厘米、难以从颈部取出、术前诊断不明的患者(本组2例)。术后并发症为出血和喉返神经损伤5例。结论：X线胸片、CT、MRI和同位素扫描是主要的诊断方法。手术切除是治疗胸内甲状腺肿的首选方法。应根据肿瘤的不同情况选择合适的手术入路。出血和喉返神经损伤是术后主要并发症，可通过术中预防措施加以预防。胸骨后甲状腺肿是头颈部手术中常见的甲状腺病变，手术是治疗该病的唯一有效手段。然而，在不同情况下对胸骨后甲状腺肿采取适当的手术策略，可以使患者得到适当合理的治疗。从1976年到xx年，我院手术治疗了70例经病理证实的胸内甲状腺肿。报告如下。1临床数据1.1一般信息男性44人

3、，女性26人。平均年龄为55岁，从23岁到71岁不等。良性甲状腺肿瘤62例，恶性甲状腺肿瘤8例。主要症状为呼吸困难和喘息57例，胸痛6例，声音嘶哑1例，吞咽困难1例。无意识症状5例。所有病例均行胸部X线和CT检查，其中55例位于右前上纵隔，6例位于左前上纵隔，7例位于中纵隔，2例位于后上纵隔。肿瘤平均大小为8cm6cm5cm。对60例患者进行了同位素核扫描，显示胸骨后碘吸收42例，颈胸部冷结节4例，热结节2例，无异常12例。1.2 70例均经手术治疗。手术方式为颈环切口65例，低领切口纵向胸骨切开术3例，开胸术2例。1.3结果及随访所有病例均经术后病理证实，其中结节性甲状腺肿48例，甲状腺滤泡

4、腺瘤15例，甲状腺滤泡腺癌6例，正常甲状腺1例。术前确诊58例(82%)，其余误诊为纵隔肿瘤。术后并发症3例(4.2%)，其中出血2例，喉返神经损伤1例。术后随访67例，随访率95.7%，随访时间1 20年。除2例甲状腺滤泡腺癌术后5年复发外，无复发。2讨论2.1胸内甲状腺肿有三种定义：部分甲状腺、完全甲状腺或位于胸入口平面以下的50%以上的甲状腺。我们认为后者具有临床意义。临床症状主要由肿瘤压迫气管和食管引起，涉及神经刺激。肿瘤的不同大小和位置可能会引起不同的症状，并且可能不会引起明显的不适。与颈部甲状腺疾病相似，女性患者明显多于男性患者。最常见的年龄是40岁以上，该组平均年龄为55岁，并伴

5、有各种并发症，增加了治疗难度，影响了疗效。病理类型为结节状2.3胸内甲状腺肿的诊断依据包括以下症状：咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、胸痛、颈部肿瘤等。有些病人有颈部肿瘤，一段时间后消失或缩小，原因是肿瘤进入胸腔。体格检查可触及颈部肿瘤，肿瘤坚硬，随吞咽而上下移动，并延伸至胸部，但不能触及下极。辅助考试更有意义。甲状腺机能亢进患者的甲状腺功能检查可能异常。胸片显示纵隔影增宽，前上纵隔影呈圆形或椭圆形。有时可见阴影与颈部相连，可能伴有钙化和气管移位狭窄。在某些情况下，食管钡剂吞膜有外部压力导致狭窄。b超显示肿瘤与甲状腺相连，并进入胸腔。CT显示前上纵隔肿瘤与甲状腺相连。常见征象包括：纵隔肿瘤与颈部甲状腺

6、相连，边界清楚，呈点状和环状钙化，肿瘤内低密度区除非有明显的侵犯和转移，否则CT不能区分良性和恶性胸内甲状腺肿。CT对鉴别胸内迷走神经性甲状腺肿和其他纵隔肿瘤意义不大。131扫描在某些功能性胸内甲状腺肿中可以是阳性。磁共振成像可以了解胸内甲状腺肿与大血管的关系以及部分血供，有利于术前评估术中风险。结合病史、体检和特殊检查，诊断并不困难。2.4一旦确定了胸内甲状腺肿的诊断，就没有手术禁忌症，无论压迫症状如何，都应进行手术治疗，但甲亢患者必须首先控制甲亢，以减少术后并发症。因为肿瘤的增大或恶变可能增加手术风险，减少根治手术的机会；此外，头部位置的突然改变可能导致肿瘤囊内出血和囊变，从而可能压迫气管

7、并导致窒息和死亡。2.5外科治疗的要点2.5.1麻醉：如果手术可以在颈前低领切口完成，可选择颈丛麻醉。术中处理甲状腺上下极时防止喉返神经损伤。此外，充气增加了胸腔内的压力，这使得将肿瘤从胸腔中取出变得容易。然而，肿瘤较大、位置较深、探查困难的患者需要全身麻醉。2.5.2手术切口的选择(1)大部分落入前纵隔的甲状腺肿可采用颈部低领切口。该切口可暴露颈部的甲状腺组织，识别甲状旁腺，解剖喉返神经，减少损伤的机会，并易于切除颈部的甲状腺病变。手术过程中，首先对甲状腺血管进行探查和治疗，然后将肿瘤逐渐拔出并完全切除。注意保护胸膜等纵隔组织，减少损伤和出血。这组15个病例使用了所有这些切口。(2)下领切口

8、和胸骨纵向裂开。除上述颈部切口外，沿中线切开，纵向切开胸骨上部，切开，暴露纵隔组织，治疗血管，并切除肿瘤。主要用于以下情况：(1)有颈部手术史，估计组织粘连，难以分离。甲状腺落入胸腔太深，无法从颈部切口拔出。诊断为甲状腺癌。气管、上腔静脉和食管严重受压。本组2例采用此切口，但CT检查显示1例因脊柱弯曲甲状腺陷深。然而，当头部在麻醉后向后倾斜时，甲状腺部分会回到颈部，因此通过该切口治疗颈部的甲状腺血管是不方便的。(3)后外侧切口。穿过甲状腺偏压的胸腔后，如有必要，切除一根肋骨，通过肋床进入胸腔。该切口手术范围广，显露好，血管结扎方便，胸内甲状腺肿容易切除。适用于巨大胸部甲状腺、迷走性胸部甲状腺和

9、探查性甲状腺的手术。1例采用此切口。2.6手术并发症的防治出血和喉返神经损伤是最常见的并发症。严重出血会导致气管压迫、呼吸衰竭和死亡。喉返神经损伤导致声音嘶哑，无法恢复。气管塌陷引起的呼吸衰竭是最严重的危及生命的并发症，因此，预防意义更大。预防出血：手术涉及的血管主要包括胸内动脉、肋间动脉、甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及相应的静脉。在手术过程中，血管应清楚暴露，结扎或缝合，以止血。电凝止血是不可靠的。当血压因术后疼痛而升高时，就有再出血的可能。有时很难通过胸骨正中切口暴露胸内动脉和肋间动脉，这增加了止血的难度。如果需要，可以扩大切口，甚至可以横切胸骨，以获得良好的暴露和准确的止血。喉返神经损伤的预防主要包括以下几点。首先，熟悉喉返神经的解剖位置。因为神经穿过甲状腺包膜，所以在手术过程中可以在包膜中分离，以避免损伤。另外，在手术过程中如发生意外出血，不要盲目夹缝以免受伤。甲状腺切除术后，缝合剩余的甲状腺伤口时不应将针插入太深，以免触及喉返神经。预防气管塌陷。大多数发生在甲状腺肿过大时，气管因长期受压而变形软化，导致气管狭窄。肿瘤切除后，吸入期间的气道负压导致气管进一步下沉，导致呼吸困难，甚至因呼吸衰竭而死亡，这种情况大多发生在手术后的第一天早上。考虑到这种情况可能在手术前发生，可将变形的气管在手术中缝合固定在颈前肌群上