急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读 (NXPowerLite).ppt

1、急性冠脉综合征指南心电图的规范化解读，方皮华，中国医学科学院北京协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院心律失常诊疗中心教授，功能检测中心主任，急性冠脉综合征分类：急性冠脉综合征伴ST段抬高：急性冠脉综合征伴ST段抬高，不稳定型心绞痛不伴ST段抬高，急性冠脉综合征：一组由易损或高危斑块破裂引起的心肌缺血临床综合征，ACC/AHA 2007，II。急性冠状动脉综合征的相关指南，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的ACC/AHA指南(第1版，2000年；第二版，2002年；再次修订，2007年，第158页)美国心脏协会/美国心脏协会ST段抬高心肌梗死指南(第1版，1999年；2004年修订，

2、第211页)非ST段抬高急性心肌梗死的ESC指南(2003年，第39页)非ST段抬高急性冠状动脉综合征的ESC诊断和治疗指南(2007年，第63页)，2004年，第211页，2007年，第158页，2003年，第39页，2007年，第63页，共471页！第三章。急性心肌梗死的定义及相关心电图标准，急性心肌梗死定义： 2003年，欧洲心脏学会指南建议，急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标志物和病理特征等不同方面进行定义。心肌梗死是指由长期缺血引起的心肌坏死。诊断进行性心肌梗死的心电图标准如下：当出现相应的临床症状时，心电图出现以下变化：ST段抬高0.2毫伏(V1V3)或0.1毫伏(在其他导联)，

3、或ST段压低或T波异常。临床诊断心肌梗死的心电图标准是：0.03秒内，在V1V3导联出现Q波或Q波(，aVL，aVF，V4，V或V6)，ESC 2003 STEMI指南，4。心电图在急性冠脉综合征分类中的作用，急性冠脉综合征，心电图，美国心脏学会/美国心脏学会2007年NSTEMI，5。心电图在急性冠脉综合征诊断中的作用，心电图是诊断急性冠脉综合征的第一线诊断工具。患者应在到达急诊室后10分钟内完成心电图检查。无ST段抬高者应重复心电图检查至少6小时和24小时。有胸痛症状者应在出院前做心电图检查。美国心脏协会/美国心脏协会2007 NSTEMI，第六届。心电图在急性冠脉综合征治疗中的作用，时间

4、就是心肌！时间就是生命！7.心电图在急性冠脉综合征预后评估中的作用。ST段压低的导联数目和ST段压低的程度可以反映缺血的严重程度，并与预后有关。在2个或更多导联中，ST段压低为0.5毫米(0.05毫伏)，伴有临床症状，这表明ST段压低为1毫米(0.1毫伏)，在NSTE-ACS为1。一年内死亡和心梗的发生率为11%，ST段压低为2毫米(0.2毫伏)，一年内死亡率增加6倍。根据ESC 2007 NSTE ACS指南，死亡率随着ST段抬高导联数量的增加而增加。最初12导联心电图预测死亡的重要因素包括左束支传导阻滞(LBBB)和前壁心肌梗死。美国心脏协会/美国心脏协会STEMI指南，2007年，第八版

5、。ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死指南(心电功能及相关规定)，(1)院前治疗，心电图在院前治疗中的作用被分类为A类：所有参与抢救高级生命支持(ACLS)的人员应常规对疑似ST段抬高型心肌梗死的患者进行12道心电图检查(STEMI)。3如果有STEMI的证据，院前急救人员应逐个检查再灌注的“列表”，并将心电图和“列表”的结果发送至预定的医疗控制中心和/或医院。ACC/AHA STEMI指南，2004，(1)院前治疗，在院前溶栓治疗中，心电图的作用被定义为： a急救人员在下列条件下可进行院前溶栓治疗：(1)救护车中有医生或(2)组织良好的急救中心配备有可在现场传输12个心电图的专职救护人员，救

6、护人员已进行初步和连续的心电图知识和STEMI。ACC/AHA STEMI指南，2007，(2)急诊科的初步识别和治疗，心电图在急诊科的作用分类如下：1所有胸部不适的患者(或有类似心绞痛的患者)或有其他STEMI症状的患者必须在10分钟后进行12通道心电图检查2如果初始心电图不能诊断stEMI，但患者仍有症状，临床上高度怀疑为STEMI，则应每510分钟进行一次心电图检查，或使用连续12导联心电图监测ST段的变化，以检测上升的ST段。3对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联心电图，以发现提示右心室梗死的ST段抬高。2004年ACC/AHA STEMI指南，12导联心电图是急诊科整个治疗决策过程

7、的核心！局限于导联V1至V4的ST段明显下移，伴有右胸导联高R波和直立T波，提示右后壁心肌梗死和左回旋支动脉被阻断。在这种情况下，后壁导联(V7或V8)和二维超声心动图对具有典型LBBB缺血病史的患者诊断心肌梗死非常有帮助。应采用以下三种心电图标准之一：ST段抬高0.1毫伏；论QRS的前波领先：导线V1V3上的ST向下移动0.1毫伏；在QRS波为负的导联上，ST段为0.5毫伏。根据2004年美国心脏协会/美国心脏协会STEMI指南，由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常，所有患者到达急诊科后都应进行心电图监测！(2)在急诊科的初步鉴定和治疗中，心电图在评价再灌注治疗效果中的作用确定如

8、下：在甲级溶栓治疗开始后60-180分钟内，应监测ST段抬高、心律和临床症状。提示再灌注的无创检查结果包括：缓解症状，维持或恢复血流动力学和心电图的稳定性，治疗后6090分钟内ST段抬高至少降低50%。2004 ACC/AHA STEMI指南，(2)急诊科的初步鉴定和治疗，(3)住院期间的治疗，心电图监测是CCU工作人员的一项重要任务。他们必须能够熟练地读取心电图，根据梗塞部位和心律选择合适的导联，并在合适的位置放置导联以检测右心室梗塞。准确和适当的导线放置以及仔细的电极和皮肤处理对于提高ST段监测的临床价值非常重要。护士应监测缺血性ST段的变化，尤其是在上午的常规护理中。因为有证据表明，病人

9、在早上6点到中午之间更容易发生缺血事件。2004年ACC/AHA STEMI指南，(3)住院期间的治疗。由于同一患者的缺血机制不同，不同导联的ST段变化也可能不同，因此对ST段监测的共识是应进行12导联监测。包括STEMI在内的急性冠状动脉综合征患者应优先监测ST段。指南建议对这些患者进行至少24小时的监测，直到无不良事件发生后的12至24小时。ACC/AHA STEMI指南，2004，将心电图技术在估计梗塞范围中的作用定义如下：所有STEMI患者应进行24小时的心电图随访，并在出院时评估再灌注是否成功和/或梗塞范围。评估方法部分取决于是否有新的Q波。基础心电图上ST段偏移的范围为测量心肌损伤

10、的数量提供了一种半定量的方法，并可以估计未来心肌梗死的大小。使用QRS评分系统(基于每个QRS波的间隔和振幅)，12导联心电图计算的点数可以估计心肌梗死的大小。以这种方式计算的每个点代表大约3%的左心室心肌。该方法的实用性已在急性脑梗死患者的尸检研究中得到证实。2004 ACC/AHA STEMI指南，(3)住院期间的治疗，其将心电图在诊断右心室梗死中的作用定义如下：所有下壁STEMI和血流动力学恶化的患者应记录V4R导联的心电图，以查看是否存在ST段抬高，同时进行超声心动图检查以确定是否存在右心室梗死。V1导联和右胸V4R导联的ST段抬高1毫米是右心室缺血患者最有价值的心电图表现。2004年

11、美国心脏协会/美国心脏协会STEMI指南，(3)住院期间的治疗，该指南将运动试验的效果分别定义为b类和1类患者。如果没有预先选择的心脏导管治疗并且没有高风险b级STEMI患者可在出院前进行锻炼，以便在出院后制定运动处方或评估经冠状动脉造影诊断的冠状动脉病变的功能状态。ACC/AHA STEMI指南，2004，(3)住院期间的治疗。未接受成功再灌注治疗的1类患者不应在STEMI后2天内接受运动试验。2下列患者不应进行运动试验，不稳定的梗死后心绞痛、失代偿性充血性心力衰竭、致命性心律失常、限制运动能力的非心脏原因以及有其他绝对禁忌症的患者应进行运动试验。3运动试验不应用作预先选择进行心导管插入术的

12、STEMI患者的风险分层。美国心脏协会/美国心脏协会2004年STEMI指南；(3)住院期间的治疗；(9)不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2007)(心电功能及相关规定)；(1)初步评估和治疗，心电功能定义为：甲3级所有院前急救医务人员应承担11%的疑似急性冠脉综合征的胸痛患者。4如果12导联心电图显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持(ACLS)人员应将心电图传输至预定的医疗控制机构和医院。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南，(1)初始评估和治疗，在早期风险分层中，心电图的作用被定义为：所有有胸部不适(或心绞痛样)或其他疑似急性冠脉综合征症状的患者应在到达急诊科后

13、尽快进行12导联心电图检查，并将其发送给有经验的急诊医生进行诊断和评估，时间应在10分钟内完成。4如果最初的心电图不能做出明确的诊断，但患者的症状仍然存在，并且高度怀疑是急性冠脉综合征，则应每15-30分钟进行一次心电图检查，以找出潜在的上升或下降的st段。甲类：3如果初始心电图不能作出明确诊断，应增加V7-V9导联，以消除左回旋支阻塞引起的心肌梗死。4如果初始心电图不是诊断性的，可以使用连续的12导联心电图监测代替间歇的12导联心电图检查。根据2007年的ACC/ahaua/nstemi指南，尽管12导联心电图并不完美，但它在评估和治疗急性心肌缺血患者的决策过程中发挥着核心作用。在至少两个相

14、邻导联上ST段抬高0.1毫伏的患者中，超过90%最终通过一系列心肌酶检测被诊断为心肌梗死。此类患者应首先考虑作为急性再灌注治疗的候选对象。ST段压低患者最初被认为是不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，它们之间的区别最终取决于血液中心肌肉坏死生物标志物的检测。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南，(1)初始评估和治疗，非特异性ST段和T波改变通常定义为ST段偏移0.5毫米(0.05毫伏)或T波倒置2毫米(0.2毫伏)，这对诊断没有帮助。导联上的孤立性Q波可能是正常的心电图，尤其是在下壁任何导联都没有异常复极时。心电图完全正常的胸痛患者不能排除发生急性冠脉综合征的可能性，因为这些患

15、者中有1%至6%最终被证明患有心肌梗死(定义为NSTEM)，其中至少有4%被证明为不稳定型心绞痛。当st段和T波改变时，必须考虑其他可能的常见原因，如ST段抬高常见于左心室动脉瘤、心包炎、心肌炎、变异型心绞痛、过早复极、左心室心尖球囊综合征(Takotsnbo心肌病)和W-P-W综合征等。然而，在中枢神经系统疾病患者和用三环抗抑郁药或吩噻嗪治疗的患者中发现了深倒T波。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南，(1)初步评估和治疗，参照心电图前、后壁急性梗死，根据心脏磁共振成像技术的结果，提出了新的定位诊断术语。CMR研究表明，导联V1和V2异常增加的r波(相当于q波)表明心肌梗死位于左室侧壁，而I和aVL(而非V6)异常q波表明中前壁心肌梗死。因此，心电图上的“后壁”和“高侧壁心肌梗死”在解剖学上应是“侧壁心肌梗死”在2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南，(1)初步评估和治疗，(2)早期住院治疗，2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南，出院前风险分层，运动心电图测试的作用被定义为：3级选择性应激测试应基于静息心电图，运动能力，当地专家和技术设备。平板运动试验对能运动的病人很有用。这些患者应无基本的ST段异常、束支停滞、左室肥厚、心室传导异常、起搏节律、预兴奋和地高辛效应。标准低水平运动