（优质医学）CRRT治疗剂量的计算.ppt

1、治疗剂量的计算与调整,1,现实的差距,2,内容,、 、的概念 剂量范畴与治疗剂量计算,3,血液净化概念（词典解释） ： 将血液通过净化器除去循环血中的“致病因子”，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复治愈（内环境处于动态平衡）。,4,按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间24h的称为间断性血液净化治疗()；持续时间 24h的称为连续性血液净化治疗()。,5,：间断肾脏替代治疗 ：连续肾脏替代治疗 ：连续血液净化治疗,替代肾功能,纠正内环境紊乱,6,是连续性净化技术的总称,连续性静静脉血液滤过 * 连续性静静脉血液透析 * 连续性静

2、静脉血液透析滤过 * 高容量血液滤过 * 静脉-静脉缓慢连续性超滤 连续性血浆滤过吸附 血浆置换 ,7,当前治疗对象主要是重症患者*，特别是、等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎的应用越来越多，而模式的应用却相应减少。,8,用间断性还是连续性治疗？ 自然过程生理 非自然过程非生理/病理,9,优 点 缺 点 连续净化治疗更具有生理过程 单位时间内效率低累计清除率高 治疗时间长血流动力学耐受性好 出血危险性高缓慢超滤 循环内凝血几率高清除炎症介质 置导管风险、低体温,低营养 间断净化治疗应用普遍 血流动力学耐受性差单位时间内效率高 超滤受限活动不

3、受限 较少有生理过程可用各种透析机 内环境波动较大,10,、 、的概念 治疗范畴与治疗剂量,11,的目的主要有： 重症患者并发肾功能损害； 替代肾功能 重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。 器官功能支持,12,（一）重症患者并发肾功能损害,1.确定行的指标：尿量、 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行治疗。慢性？！ 2.模式选择 主要有、等连续模式和等。 重症患者合并的肾替代治疗模式推荐 。,13,重症患者合并时，的治疗剂量不应低于35 2100（后置换）、 2700（前置换） 目的与目标：提供相对适宜的内环境！,14, 全身感染,治疗指征：暂无明确指标 血液滤过可以清除过多的炎症介质

4、，可用于全身感染的治疗 模式： 有效 3.剂量：中高剂量效果好，范围在45-100 . 建议剂量不低于45。,15, 全身炎症反应综合征,1.重症急性胰腺炎（） 时机与指征 适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（72小时内开始）。 模式 短时血液滤过() 重症胰腺炎患者发病72小时内采取的疗效优于连续血液滤过和 持续血液滤过() 暴发性胰腺炎接受的治愈率显著高于。 剂量 建议用高治疗剂量血液滤过。,16,创伤 创伤早期往往并发。 早期应用有临床意义 建议剂量不低于45 （3500）。,17, 心脏手术后,若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 积极行 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的

5、紊乱。 建议治疗剂量 20-35,18, 重度血钠异常,低钠血症： 发生36-48小时内接受治疗，评分和评分均获得显著改善 急性低钠血症（48小时内血钠降至120以下）： 若有癫痫发作，应在1小时内提高血清钠5，后以1-2的速率将血钠提高到130，然后维持在130-135水平。 慢性低钠血症： 第一个24h内血清钠上升速度不能超过12，此后每24h不超过8 ；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。,19,高钠血症(血钠160） ： 高钠血症24-48小时后接受治疗也可获得显著 疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制 在每24小时降低10-15 %以内，以避免脑水肿和颅内高压,20, 顽固

6、性心力衰竭,当药物治疗无效时，也可用于顽固性心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者可以接受治疗。 超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率(N:900)。 建议：缓慢连续性超滤 净超滤量 3（100-12524h)。 停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。,21,横纹肌溶解,血液滤过可加快肌红蛋白清除 超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从10万降至1.6万，疗效显著高于常规滤器。 建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,22,中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素 和各类农药以及医用药物等中毒： 多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。 1.血液灌流() ,23

7、,方式多样。 “治疗剂量”标准不一。 最常用、简洁、易控。 其计量单位有效跨膜滤过量,24,的剂量选择（后置换）,低容量血液滤过：2035d （12 ) 中容量血液滤过：3565d （24) 高容量血液滤过：65100d （46 ) 超高容量血液滤过：100125d （68 ),25,危重病人常用的方式,肾脏：肾小球滤过率,：超滤率 滤过分数,26,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,基本概念 溶质清除对流作用,27,液体清除超滤作用,跨膜压()： 的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 越高，超滤越多溶质清除增加,28,超滤率(): 单位时间通过超滤清除的溶剂量（） (溶剂 - 溶剂)* ：

8、滤器膜超滤系数； A：滤器膜面积； ：跨膜压,29,超滤速率、与血流的关系,各条件下，较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数()。增加，达平台。应避免出现平台。 增加，低区域内曲线斜率增加。提示固定时，需更低。 对平台的影响：越高，达平台的越高 更高的能保持滤器的膜性能,30,滤过分数() ： () = 超滤速率 (后稀释 + 每小时液体清除量) () = 血浆流量x60 血液流量 = 滤过分数 滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数必须 30%,31,前稀释： 置换液在滤器前与血液混合后进入滤器 后稀释： 置换液在滤器后进入患者体内,前稀,后稀,32,治疗时总置换液量计算：

9、病人血流速率 x30%x 60 x 治疗时间 病人超滤量(例如治疗12：200 x 30% x 60 x 12 2400 = 40800)。 此处30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。,33,的计算后稀释,基本条件： 体重75，30% 150， 2000 每小时平衡100,计算： (2000+100)/7528 (每小时平衡)/体重 (),34,的计算,= 2875100/150(1-30%)60=33% 基于血浆 = 体重/(1)60,35,后稀释时 一定30%时的血流速,体重 () 60 80 100 120,(0.30) 167 222

10、278 333,(0.35) 180 240 299 359,*剂量: 35 ; 滤过分数 = 30%,(体重)/(1) 60 =(体重)/60(1),36,前稀释,基本条件： 体重75，30% 150， 2000，前稀释 每小时平衡100,计算： 血浆流量15070105 前稀对稀释比例(A)=105/(105+2000/60) (2000+100)/7521.3 稀释比例置换液拟后稀,37,前稀释的计算,= 100/60150 (1) = 每小时负平衡/60(1),38,前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,39,前稀+后稀的计算,基本条件： 体重75，30% 150，

11、 3000, 其中前稀1000，后稀2000 每小时平衡100,计算： 血浆流量15070105 前稀释对稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量3000，每小时平衡100 0.863(3000+100)/75 35.67 稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重,40,= 2100/60150(1-30%) =33% = (后稀置换液+每小时负平衡)/60(1),前稀+后稀的计算,41,剂量计算病例1,治疗手段： 患者体重 60 : 30% 血液流速 130 置换液 100% 置换液 2000 液体平衡 -50 透析液: 0,提高: 增加置换液量 降低： 增加血流

12、速 降低后稀置换液量 增加一定比例前稀释,计算结果： 2050/60=34.235 高于 30% （血浆=2050/130*0.7*60=37,55）,42,治疗方式调整,调整治疗措施改进和： 增加血液流量 150 置换液流量 3000 置换液分配 前稀1500，后稀1500 液体平衡 -50,调整结果 剂量增加 105/(105+1500/60)3050 / 75=32.8 滤过分数低于 25% 血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22,43,与前稀释 尿素清除率比较, 2004,流速 ( 与 ) 相同时, 的尿素清除率高于前稀释,44,前稀

13、与对溶质清除率比较, 2003,45,前稀+后稀时的计算,基本条件： 体重60 ，30% 150，透析液1000 3000, 其中前稀1000，后稀2000 每小时平衡100,计算： 血浆流量150 x70105 前稀释对稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量3000，每小时平衡100 稀释比例X(置换液总量+每小时平衡)/体重 =0.863*3100/60=44.58,说明： 透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量的影响, 因此的计算与前稀+后稀时一样,46,前稀+后稀时的计算,同前稀+后稀计算方法 2100/60(1)=0.33 (后稀置换液+每小时负平

14、衡)/60(1),47,病例2,病史： 多发伤患者，体重85 。横纹肌溶解伴。受损的血管通路只能提供135 的血液流速。,临床目标： 寻求对流和扩散清除率理想结合 考虑受限的血流,治疗模式： 选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。的目标剂量为45 。,48,治疗剂量计算,治疗手段： 治疗方式后稀释 血液流量 135 置换液 1500 液体平衡 -100 透析液: 1000 后稀释: 1500,要达到目标不增加: 增加前稀和后稀置换液量,问题： 27.4 45 滤过分数 血浆=1600/135*0.7*60=28.22 血液=1600/135*60=19.75,49,严重感染和生存率

15、, , 2000,50,病例3,病史 男性患者因入院，体重 68 ，呼吸衰竭，出现感染性休克和。 初始治疗 用后稀释进行治疗，剂量目标为35 。临床症状无改善。,治疗剂量计算： 治疗方式 血液流量 180 30% 置换液 2000 液体平衡 -100 透析液: 0 后稀: 2000 剂量 35,7 血液: 16.2 血浆 23.1,51,治疗剂量调整,剂量目标增至 55 。 按照 55 调整治疗措施 治疗方式 血液流量 增加至 210 置换液 增加至3000 液体平衡 -100 透析液: 0 前稀释 1500 计算： 剂量 55.4 血液 25.4 血浆 29.8 血管活性药物浓度下调，血压平稳。,52,清除效果监测与评价,间断透析常用指标为（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素