剖宫产术后瘢痕妊娠.ppt

1、剖宫产后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗，中国医学科学院北京协和医院妇产科，2011-9，定义：剖宫产瘢痕妊娠(CSP):是一种非常罕见的异位妊娠，植入前次剖宫产的瘢痕中，其特征为不规则子宫出血和子宫破裂的严重并发症。早期诊断和及时治疗可以有效减少并发症的发生。成功的生育保留，如延迟诊断和不适当的治疗，将导致大出血/子宫破裂/子宫切除术，甚至危及生命的剖宫产率增加，其发生率正在上升。拉森和所罗门在1978年首次报道了猪瘟的发病情况。目前，只有两份报告。2003年，尤尔科维茨相当于当地人口1: 1800的报告怀孕率。2004年，Seow等人总结了6年的病例，发生率为1: 2216，占异位妊娠的6.1%。

2、超声波妇产科。2003年3月；21(3):220-7超声波妇产科。2004年；23(3):247-53。方法回顾性分析我院1997年至2004年收治的15例脊髓型颈椎病患者的临床资料。增加关键词“剖宫产瘢痕妊娠和电子妊娠”及相关参考文献，查找美国Medline收录的所有关于剖宫产瘢痕妊娠的英文发表文献，共35篇。其中，报告了29例病例，其中54例已在PUNCH治疗，目前已治疗246例。剖宫产率有所上升，对剖宫产的认识提高了患者的相对集中度。发病年龄为：育龄期剖宫产妇女至少21岁，最高年龄为41岁。妊娠周发生：妊娠早期5周，妊娠晚期15周。与剖宫产时间的关系：最早在剖宫产后3m。最迟剖宫产次数与

3、剖宫产后13天的关系：3例有2次剖宫产史，1例有4次剖宫产史，2例发生在体外受精后，除早期妊娠的一般临床表现外，均有一般的临床特征、症状和体征：早期妊娠时阴道不规则出血和/或下腹隐痛，术前未确诊，但在流产或刮宫术中或流产后发生大出血/药物流产引起的产后出血、子宫切除术中大出血和自发性子宫破裂时发生反复出血。其中1例为双胎子宫瘢痕破裂，胎儿进入膀胱。患者表现为阴道出血、耻骨上疼痛、血尿等。1例首次诊断为脑脊液漏，保守治疗成功，但3个月后再次妊娠。在怀孕的第38周，子宫破裂并死亡。子宫的大小通常与胎龄一致。超声显示峡部原剖宫产瘢痕增大，子宫呈葫芦状增大。局部浆膜蓝染色或子宫肌瘤，显示子宫大于绝经月

4、份，CSP的诊断方法、超声及超声诊断标准为：宫腔及宫颈管内无妊娠组织孕囊，或混合性肿块位于子宫峡部前壁瘢痕处，子宫与膀胱之间缺乏完整正常的子宫肌层组织。妊娠囊和膀胱壁之间的子宫肌层非常薄，用于鉴别宫颈峡部妊娠和流产或刮宫期间的大出血。超声显示子宫下瘢痕周围异常低回声皮肤富含血流信号。1例患者在流产后3个月内连续54天出现不规则阴道出血。超声显示前壁瘢痕3.92.2厘米处低回声皮肤较薄，仅0.1厘米，血流丰富，胎盘植入，形成动静脉瘘。磁共振成像，清楚地显示子宫瘢痕和妊娠囊之间的关系。盆腔提示：子宫肌层不连续孕囊几乎位于宫腔外，且宫颈管是空的。没有妊娠组织的子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处的肌层损失。

5、血绒毛膜促性腺激素和血hCG值与正常妊娠无差异，与相应的妊娠周数基本一致。胚胎流产表明-hCG不能繁殖。治疗方法、对CSP的认识和治疗方法的演变：治疗方法的分类：内科治疗、外科治疗、子宫动脉栓塞、应用甲氨蝶呤(MTX)、全身用药：方法有两种方案：方案1:单剂量MTX 50毫克/平方米肌肉注射方案2:多剂量四氢叶酸抢救，MTX剂量1毫克/千克；局部给药：在超声引导下，以1毫克/千克的剂量将MTX注射入局部妊娠囊；局部用药与全身用药相结合，药物治疗：治疗hCG下降缓慢，妊娠肿块吸收缓慢，局部用药：快速中止妊娠发展，治疗后，血液中的HCG将长期转为阴性，对HCG在40-60天内下降不满意者可反复局部

6、注射3次。30多天后，绒毛膜促性腺激素仍不满意，因此他们接受了剖腹手术、疤痕修复和MTX治疗。血液绒毛膜促性腺激素应密切跟踪。绒毛膜促性腺激素监测是治疗成功的重要预测指标。MTX药物保守治疗的安全性和有效性需要进一步研究和探讨。CSP不同于一般的EP，它的植入位置和妊娠组织发育的空间都很大。在子宫破裂发生之前，妊娠甚至可以持续到足月。如何根据血hCG值选择不同的药物治疗方案，有待于通过大量的样本进一步研究，血hCG值与药物选择的关系，子宫动脉栓塞术(UAE)，UAE:一种新的微创诊疗方法，快速有效的预防大出血的止血方法：简易栓塞术结合MTX栓塞术结合手术，以及子宫动脉栓塞术的基础技术，UAE通

7、常选择Seldinger法，即经皮动脉穿刺导丝引导血管插管技术。根据插管尖端的位置，插管可分为次选择性(插入腹主动脉)、选择性(插入腹主动脉的主要分支)和超选择性(插入腹主动脉的次要或较小分支)。明胶海绵颗粒，外科领域：可吸收止血药物，无毒，无抗原性，在1m内完全吸收-安全有效50y介入领域：栓塞剂，可吸收，栓塞动脉可在术后数周内再通-有效的临时栓塞剂25y是一种可吸收的物质，价格低廉，因此无需担心对人体的长期影响。彩色多普勒显示，明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，肌层血流得以保留，未发生肌层梗死。仅用明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞后，相关组织仍发挥作用。据报道，明胶海绵子宫动脉栓塞术能保持月经和生育

8、能力，术后能正常受孕和分娩。阿联酋后没有发生大出血，包括期待治疗或联合刮宫或病灶切除。1979年进行了第一例阿联酋手术，至今已有200余例，仅有2例因两次阿联酋手术效果不佳。并发症：术后发热引起疼痛，经抗炎治疗后恢复正常。轻度深静脉血栓形成：子宫动脉栓塞症抗凝治疗后刮宫/病灶切除，-hCG恢复快，分类及治疗方案，型：超声介入性流产：准备子宫动脉栓塞症型：子宫动脉栓塞症超声介入性流产型：子宫动脉栓塞症LAP/开放妊娠瘢痕修复术，CSP联合介入治疗，子宫动脉栓塞症，腹腔镜，超声，刮宫，妊娠瘢痕修复术，子宫动脉栓塞术，能有效快速止血，成功保留子宫，并保留生育能力。目前已被推荐为治疗CSP的最佳选择，

9、但在引入UAE后，结合药物治疗或手术治疗可有效控制或预防急性大出血，并保留生育功能。然而，在无条件子宫动脉栓塞的情况下，腹式子宫切除术、疤痕修复和TAH术是急诊治疗的有效方法。手术治疗、子宫瘢痕妊娠的切除和子宫瘢痕的修复：虽然关于药物治疗和保守治疗的报道很多，但手术切除瘢痕妊娠并修复手术是一种更安全有效的方法。风险：子宫切除术后出血、血绒毛膜促性腺激素恢复和子宫动脉栓塞后妊娠肿块吸收明显快于药物保守治疗后。是否刮宫应根据具体情况决定，如子宫前壁疤痕水平肌层的完整性，如妊娠与膀胱之间的肌层很薄。即使它已经到达膀胱和子宫之间的空间或突出到膀胱，也是禁止的。如果进行刮宫，应由有经验的医生在超声或腹腔

10、镜监测的指导下进行。全子宫切除术：在紧急情况下，年龄大，没有生育要求。一般来说，尽量保持子宫。外科治疗，子宫切除术：刮宫术中大出血，TAH剖腹术后疤痕修复中大出血，并发肌瘤，无生育要求。TAH子宫破裂未成功，TAH因出血接受了手术。疗效评价，-hCG超声评价三维彩色多普勒成像系统诊断CSP定量评价子宫瘢痕处新生血管状态具有重要意义。血液hCG的检测是评价疗效的最关键因素。保留生育功能者应密切跟踪血-绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复正常的时间，这与治疗方法有关。血液hCG恢复正常的时间很快(1555天)。药物保守治疗需要很长时间(56，188天)、并发症和对生育功能的影响。子宫破裂可以发生在怀孕的任何时期。对既往有剖宫产史的妇女进行超声检查时，应高度重视子宫前壁的情况，及早发现剖宫产，及时终止妊娠，无论是药物治疗、手术还是动脉栓塞，均能有效保留生育功能。关于治疗方法对未来妊娠影响的临床随访数据不足。一名患者成功接受了保守药物治疗，三个月后再次进行了脑脊液置换。她在怀孕38周时