全国年会小儿术前评估与禁食.ppt

1、小儿术前评估与禁食,北京大学第一医院麻醉科 杜怀清,一、术前评估内容,（一）麻醉前访视 目的 收集病史，体格检查，实验室检查及各种检查资料 确定患儿的一般状态，控制病情，使患儿状态达到术前最佳状态 评价麻醉风险，消除隐患 制定麻醉方案,访视内容,术前1天访视，重症特殊患儿可在入院时或术前3天提前访视 （1）既往病史 早产史早产儿因肺发育不良，容易出现术后呼吸窘迫 贫血是术后呼吸窘迫危险因素之一 （2）既往手术史 询问麻醉有关细节，查阅麻醉记录单，有无特殊情况，麻醉惊险并发症（恶心，呕吐，麻醉效果） （3）过敏史 药物，食物，气候,环境，乳汁,访视内容,（4）家族史 家族性疾病：血友病，出血倾向

2、，肌肉发育不良 基因缺陷：意外死亡 变态反应性疾病：胆碱酯酶缺乏（术中应避免使用胆碱酯酶代谢的药物，例如：琥珀胆碱，美维松） （5）用药史 长期应用激素需了解肾上腺功能 支气管扩张药（氨茶碱），抗肿瘤药，抗胆碱酯酶药等可影响麻醉药的作用,（二）与麻醉相关病情评估,1 中枢神经系统疾病 （1）癫痫 了解患儿癫痫史，发作周期，用药情况及疗效。抗癫痫药物应按时服用直至术前2小时。急诊患儿除外，选择性手术癫痫患儿应于术前测定血中抗癫痫药物浓度，以评估其治疗安全范围。大多数抗癫痫药物血浆半衰期长，术前停用其血中药物浓度仍很高 掌握抗癫痫药物与麻醉药物之间的相互作用。如苯妥英钠可以增加非去极化肌松药和芬太

3、尼的需要量 容易诱发癫痫的麻醉药物有：氯胺酮、恩氟烷、美索比妥 （2）脑损伤 儿科脑损伤疾病常见于：脑外伤、脑肿瘤、脑脊膜膨出 了解患儿原发损伤类型、控制程度、目前的症状与体征。如恶心、呕吐、颅内压升高、电解质紊乱。脑脊膜膨出患儿常伴有脑积水、乳汁过敏史、及肾功能损害,中枢神经系统疾病,（3）脑瘫 脑瘫患儿应评估其智力水平，有无发育迟缓，精神呆滞及痉挛性脑瘫，出现延髓功能障碍，对麻醉药的反应是不可预知的。麻醉过程中易出现胃食管返流,误吸的风险。脑瘫患儿因脊柱和胸廓发育畸形，且呼吸肌功能不协调，出现限制性肺部疾病，导致通气障碍或不足 (4) 唐氏综合症 气道异常，舌体大，声门下狭窄，诱导时难以合

4、作。常伴有心脏病，关节活动度大，寰椎关节不稳定 （5）神经肌肉疾病 神经肌肉病变，应注意肌松药的反应变化。琥珀胆碱致高钾，对非去极化肌松药敏感。肌肉营养不良，恶性高热的风险高,心血管系统疾病,小儿心血管生理各年龄段不同 卵圆孔生后57个月出现瓣膜功能上关闭，出现解剖学的闭合，当生理情况发生改变时，卵圆孔功能上的关闭重新开放，形成卵圆孔未闭 动脉导管导管完全闭合约需57天，也有生后3周才闭合，80%婴儿在生后3个月闭合，在1年内闭合者达95% 即低氧血症酸中毒肺血管收缩卵圆孔和动脉导管重新开放肺血流减少严重低氧血症,心血管系统疾病,了解病史，体格检查，心电图，胸片，红细胞比积测定，评估心功能，确

5、定心脏病类型 了解心脏病的非特异性症状，如发育迟缓、纳差、运动耐受力下降。常见症状，如紫绀、呼吸困难、晕厥、易疲劳等 对于先心病血液浓缩、血粘稠度较高的紫绀患儿，排除有无红细胞增多症，检查凝血时间，血红蛋白，Hct大于65%的患儿应在术前进行等容性血液稀释。麻醉过程中不能严格限制液体,呼吸系统疾病,（1）呼吸道感染 呼吸道感染的患儿气道敏感性增高，分泌物增多，易出现咳嗽屏气、喉痉挛、及支气管痉挛 呼吸道感染时气道粘膜纤毛运动减弱，易诱发肺不张 呼吸道感染患儿实施麻醉时，易发生呼吸道合并症，尤其实施气管插管，则合并症风险显著增高 过敏性鼻炎患儿表现打喷嚏，流鼻涕，但鼻腔粘膜苍白，无充血，麻醉合并

6、症少,据文献调查,上呼吸道感染的患儿，术中与术后发生肺部并发症的风险高于成人7倍（尤其是1岁以内小婴儿）气管插管患儿支气管痉挛发生率比非插管患儿高34倍，上呼吸道感染的患儿，支气管痉挛发生率与正常患儿相比高13% 另有调查表明，上感患儿喉痉挛、支气管痉挛的风险分别是正常患儿的5、10倍，说明气道的机械刺激是主要的发病诱因 下呼吸道感染时，肺部炎性分泌物增多，有通气和氧合功能障碍，麻醉后易出现肺部并发症，此时应避免手术麻醉,呼吸系统疾病,（2）哮喘 了解病史包括：哮喘发作频率、诱因、严重程度、缓解哮喘发作的措施和药物，最近一次发作的时间。还需了解急诊入院史，当前的药物治疗史，激素治疗和支气管扩张

7、药史 以下患儿麻醉风险高 夜间频繁发作哮喘而憋醒 长期服用激素 最近因哮喘发作而入院 合并哮喘并发症 合并心血管疾病,呼吸系统疾病,（3）肺囊性纤维化 了解目前肺功能状况，有无急性感染？能否加以改善？能否采用椎管内麻醉？目前药物治疗状况及营养状况 （4）支气管肺发育不良 多见早产儿，是一种慢性阻塞性疾病。临床表现为喘息，慢性低氧血症。全麻时易出现窒息和心动过缓,消化系统疾病,（1）食道括约肌功能；胃食管反流的患儿，气道敏感性增高，易发生误吸导致缺氧 （2）呕吐，腹泻症状；营养状况，电解质紊乱，贫血，脱水，发育延迟 （3）胃排空状况 （4）肝脏疾病；麻醉药物代谢情况,内分泌系统,（1）糖尿病依赖

8、胰岛素治疗，术中出现低血糖 （2）激素治疗肾上腺功能 （3）甲状腺目前状况，治疗情况，甲状腺功能增大的甲状腺对气道的影响 （4）垂体疾病颅内压，肾上腺机能，甲状腺功能，糖代谢 （5）肾上腺疾病是否需皮质类固醇治疗，血容量，电解质状况,肾脏系统,（1）血压情况 （2）血容量变化轻度肾衰患儿可有重度高血容量 （3）血浆电解质水平因肾脏无代偿性排出水及过多钠的能力，可有电解质紊乱 （4）尿渗透压，肌酐，血浆磷酸盐，钙和镁及红细胞比积（慢性肾衰患儿红细胞比积应在20%以上）,血液系统,（1）贫血的病因 对麻醉的影响，镰状细胞病是一种血红蛋白形态异常的遗传性疾病，发病初期常无症状，血红蛋白电泳确诊。镰状

9、细胞与氧的亲和力低，氧的溶解度下降，携氧能力差 （2）出血或瘀斑 凝血功能异常 （3）输血指征血红蛋白10g/dl可输注新鲜血 （4）易感染抗感染治疗,牙齿,乳牙生长期6个月2岁 恒牙生长期（换牙期）68岁 小儿遗传缺陷常伴有牙齿发育异常，如Down综合症、脑瘫 慢性疾病或营养不良乳牙或恒牙的钙化 牙外伤或换牙期牙齿误入气管或食道,（三）术前准备,1 精神心理准备 （1）小婴儿 从出生至6个月，无认知能力，与父母分离不会受到情感伤害。6个月以上婴儿已初具识别环境和人的能力，能辨认出父母亲，离开父母表现不安 （2）幼儿 13的幼儿自我意识尚未形成，与父母分离引发的焦虑最明显。他们无所谓悲观与乐观

10、及不安情绪，只能用啼哭来表现自己的种种感觉，住院的恐惧心理最重，不能与医生配合,1 精神心理准备,（3）学龄前儿童 46岁自我意识逐渐形成，虽然自控能力较差，但可塑性较大，喜欢受到鼓舞和夸奖，以增强心理承受力 （4）儿童 6岁以上学龄儿童，每日上学与父母分离已成习惯，已有抽象思维但很幼稚，对自我有较清楚的认识，尽管害怕手术，但离开父母后能在一定程度上控制自己，易于安抚 年长儿童，思维已开始成熟，但顾虑多，会出现诸多情感问题 儿童对手术的心理反应除了年龄之外，亦受双亲，种族、疾病的严重程度及周围环境影响,2 术前禁食,据有关数据统计 麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人2倍，新生儿及婴儿高于

11、儿童10倍。其小儿肺误吸死亡率1/70000 急诊手术与选择性手术误吸发生率1/373：1/4544 如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要的哭闹、烦躁，严重时可能出现低血糖或体液丢失而导致脱水,术前禁食的目的,A 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险 B 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定 C 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生 D 减少因禁食所带来的不适感（如饥饿、恶心、呕吐、易激惹），使患儿舒适，家长满意,历史回顾与最新研究,早在1883年的文献

12、报导中就已提出：患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料 这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料23小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食,历史回顾与相关研究,在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险 对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间,历史回顾与相关研究,一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻

13、醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险 有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率,历史回顾与相关研究,在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度评分最高,历史回顾与相关研究,在90年代末期的北美和英国调查研究中Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特

14、性。婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两小时都允许喝清饮料。结果显示，婴儿术前配方奶禁食46小时和配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别,相关国家小儿禁食指南,1999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。无论是医生还是患者术前都一直认真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在1999年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists ，ASA）进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南 凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者（包括小儿），术前禁食时间为：清饮料2小时;

15、易消化固体食物6小时;不易消化固体食物8小时,相关国家小儿禁食指南,2000年，加拿大医师协会(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南 北欧斯堪的那维亚（Scandinavian）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐：麻醉前禁饮时间为2小时，母乳和非母乳4小时，固体食物6小时。在麻醉诱导前1小时成人可以喝水150毫升，儿童75毫升，吃口服术前药 美国小儿学会（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻醉前禁饮时间为2小时，新生儿禁牛奶4小时，固体食物

16、婴儿6小时，儿童8小时。更进一步的指南在ASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4小时，非母乳或配方奶6小时,相关国家小儿禁食指南,澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南2003rd中推荐： 1 新的禁食时段适用于所有年龄段 2 清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均不得含有酒精 3 摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要 4 非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食 时间时，一定要考虑摄入量 5 经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油炸和脂肪食

17、品，胃排空将会相应延迟。在决定最适合的进食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去,澳大利亚和新西兰麻醉医师学会2003推荐,摄入种类 最低排空时间 清饮料 2小时 母乳 4小时 处方奶 6小时 非母乳 6小时 易消化餐 8小时,习惯和文化的改变,在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前2小时饮清饮料，但是，有25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没有按照规定去执行 最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在6:006:30喝苹果汁，这个时间是手术前2.53小时的时间。患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例

18、因为需要适应23小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了只需要一个时间段饮用清饮料，表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。可以省去更多的医疗资源，同时使患儿及家长容易接受,膳食的种类与禁食时间,清饮料 液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有；清水及各种果汁饮料（包括葡萄汁、橘汁、苹果汁、桃汁等） 清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有饮料均不得含有酒精,清饮料,有文献报道：婴儿术前分别在2、2.5、3小时摄入清水510ml/ kg，诱导时胃液残留量均0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。证实术前小时饮清水ml/ kg是合适饮用量 最新的研究显示：小儿术前小时内饮用葡萄水、

19、橘汁、或苹果汁ml/ kg胃内残留量很少，60分钟能清除80%，90分钟胃内可完全排空。清水在胃内的吸收速度，半衰期为15分钟。因此，应缩短禁饮时间 建议术前禁饮时间为2小时,母乳,在小兔子的动物试验表明：按0.8ml/kg摄入，母乳的PH值1.8时，可以使兔子造成肺损伤 母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空 在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿1岁（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110200ml，1小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能

20、是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶,母乳,不同观点认为：母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为清水。确实2个小时的禁食对于母乳来说太短了 另外一项研究显示：22例低体重的新生儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3个小时还有待于一些数据的支持 值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟,母乳,ASA 已经建议对于母乳要禁食4个小时，并且大多数的小儿研究机构在1999年的报告表明支持这一个指南，但是根据调查显

21、示，禁母乳3小时可能才是最合适的 费城医院在小儿研究中已经超过了10年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少禁母乳3个小时，没有事故发生的任何报告。3个小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在2.43小时（范围在2.002.75小时） 建议术前禁食母乳时间为3小时,配方奶与牛奶,在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为6小时，结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色，占剩余胃内容物量9%，给婴儿带来的风险很小。正是由于这个临床研究，费城儿童医院已经把健康的小于6个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前4小时 牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体（凝块）阶段，这就是为什么我们要把牛奶当

22、作固体禁食对待 建议术前禁食牛奶与配方奶时间为6小时,嚼口香糖,成人研究显示：在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量和PH值没有影响 小儿研究显示：在手术前30分钟嚼口香糖，他们的胃内容物量和PH值会比起那些没有嚼口香糖的小儿增加许多 很多的研究者把没有被吞下去的口香糖看作是一种清淡液体，允许小儿在麻醉和手术前23小时食用 嚼口香糖可能是违反禁食规定的，但是研究报告应当对于嚼口香糖给予合理的质疑，并且指出它是否可以导致小儿胃部残留物的可能性 建议术前2小时禁嚼口香糖,固体食物,在胃排空的速率上，脂肪类食物（肉类、油炸类）慢于蛋白类或碳水化合物。脂肪类固体食物在胃内磨碎1mm时需要34小时，蛋白质类及碳

23、水化合物至少23小时 在禁食的时候，胃液在不断的分泌和排除，但在胃液中完全无颗粒仍需68小时,固体食物,一项关于小儿固体禁食最小间隔的研究显示，在小儿麻醉前26小时食入饼干后，他们的胃内容物中存有颗粒物，但是超过6小时食入饼干的小儿，胃部没有发现颗粒物。尽管颗粒状的物体比起清淡液体胃排空要慢，固体的食物要求对于小儿术前禁食时间为68小时。如果食物中含有高脂肪的物质，胃部可能不会完全排空，禁食时间为8小时,固体食物,有证据显示：在麻醉前46小时吃清淡的早餐是相对安全的 费城儿童医院允许下午手术的小儿，在早上6点前食用干奶酪，普通的烤面包和苹果汁。父母要特别注意的是，如果他们的孩子食用了早餐，那么

24、在6小时之内是不能够动手术的，否则手术将会被取消 小儿清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物为8小时,新生儿禁食与补充输液,新生儿食管下段括约肌发育不成熟，更易出现胃液反流，造成肺误吸，胃内酸性物质从气管进入肺内，引起刺激性炎性反应，导致吸入性肺炎 许多疾病会影响胃内容物量，并且很可能增加肺误吸的风险，除非事前采取一些措施 幽门狭窄的小婴儿与健康婴儿相比，术前禁食会有10倍的胃内容物量，如果在麻醉前没有及时吸出胃内容物，诱导麻醉时将会产生呕吐与反流，甚至会造成肺误吸,小儿术前禁食时间建议,摄入种类 禁食时间 清饮料 2小时 母乳 3小时 处方奶 6小时 非母乳（牛奶） 6小时 易消化固体

25、食物 6小时 不易消化固体食物 8小时,以下误吸风险高的小儿按饱胃麻醉处理,1. 严重创伤的小儿，胃内容物不易排空 2. 急腹症伴有呕吐及电解质紊乱（如胃肠道梗阻） 3. 食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下的患儿） 4. 肥胖、困难气道 5. 中枢神经系统疾患（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫患儿） 建议：对以上误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂（如雷米替丁1.52mg/kg或西米替丁7.5mg/kg） 健康小儿无需应用,可按饱胃患儿的麻醉处理,3 术前用药,目的 使患儿充分镇静，减少紧张和恐惧的心理，减少因饥饿所致的烦躁不安。从而改善患儿难以合作的行为 减轻麻醉药的

26、副作用，预防局麻药毒性反应，增强麻醉效果，减少麻醉药剂量 调整植物神经功能状态，减少或阻滞术中迷走神经反射 抑制植物神经应激性，抑制唾液腺、气管支气管粘液腺分泌作用，保持呼吸道通畅 减少胃内容物量和胃液pH，提高患儿麻醉恢复期的质量,术前用药方式,术前用药可经口服，肌肉注射，静脉注射，直肠，舌下或经鼻给药。所有途径都可靠而有效，但每一种都有其不足之处 口服或舌下给药无伤害性，但起效慢或会被吐出，成功的关键是药物的味道及患儿的合作程度 肌内注射给药有伤害性 静脉给药会造成注射疼痛 直肠给药有时会皮肤或粘膜破损，使患儿感觉不舒服 经鼻给药吸收迅速，但易出现激惹问题 口服途径是最受小儿欢迎的术前给药途径,常用术前药,（1）镇静安定类 咪达唑仑 是一种水溶性苯