妊娠晚期出血.ppt

1、1,妊娠晚期出血,广州医学院第一临床学院 妇产科 何毛毛（2011681017）,2,第一节 胎盘早剥 （Placental abruption）,3,正常胎盘什么时候剥离,第三产程，胎儿娩出以后,4,定 义,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,5,病 因,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他 高龄、吸烟、可卡因滥用、代谢异常、血栓形成 倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史等。,6,病 理,底蜕膜出血 形成血肿,7,病 理 类 型,显性剥离 （外出血）,隐性剥离 （内出血）,混合性剥离 （混合型出血）,8,子宫胎盘卒中（库

2、弗莱尔子宫）,隐性剥离 内出血,9,病 理 生 理,胎盘早剥,DIC,10,临 床 表 现,分为3度： 度 度 度,胎盘剥离面积 腹痛情况 出血情况 腹部体征,11,12,临 床 表 现,度，产后检查见胎盘母体面有凝血块压迹,13,辅 助 检 查,B 超 子宫壁、胎盘之间出现边缘不清的低回声区,14,辅 助 检 查,实验室检查 全血细胞计数 凝血功能 肾功能 重症患者：DIC筛选试验、纤溶确诊试验,15,诊 断,病史： 诱因 症状：腹痛和（或）阴道流血 体征：子宫大于孕周，有压痛，胎心率 改变 辅助检查：B超及实验室检查,16,临床表现,17,鉴 别 诊 断,前置胎盘 先兆子宫破裂,18,并

3、发 症,DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞,19,对 母 儿 影 响,母亲：贫血、产后出血、DIC、剖宫产率 胎儿: 胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、 围产 儿死亡 新生儿严重后遗症：神经系统发育缺陷、 脑性 麻痹,20,治 疗,及时诊断，积极治疗 纠正休克 及时终止妊娠 并发症的处理,21,治 疗,纠正休克 开放静脉通道 迅速补充血容量,22,治 疗,及时诊断，积极治疗 纠正休克 及时终止妊娠 并发症的处理,23,治 疗,原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠。 方法：根据早剥的严重程度、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等情况而定。 方式： 阴道分娩 剖宫产,24,治 疗,阴道分娩 度患者一

4、般情况良好 出血以外出血为主 宫口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者,25,治 疗,阴道分娩 人工破膜 腹带裹紧腹部压迫胎盘 监测心率、血压、子宫底高度、阴道流血量、胎心,26,治 疗,剖宫产 度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者 度胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫 度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者 破膜引产后，产程无进展者,27,治 疗,及时诊断，积极治疗 纠正休克 及时终止妊娠 并发症的处理,28,治 疗,凝血功能障碍 迅速终止妊娠 补充凝血因子：新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素的应用：DIC高凝阶段 抗纤溶药物的应用,29,治 疗,肾功能衰竭 补充血

5、容量：尿量30ml/h 利尿:尿量17ml/h或无尿 透析：血BUN、Cr、K+升高，CO2结合力下降,30,治 疗,产后出血 宫缩剂 人工剥离胎盘，持续按摩子宫，热垫热敷子宫 补充凝血因子 子宫切除,31,预 防,预防与治疗高危妊娠 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 分娩时避免宫腔内压骤然降低 羊膜腔穿刺时应在B超引导下进行,32,小 结,定义 临床表现 诊断 治疗,33,思 考 题,孕妇，32岁，G2P0，因“停经35周，下腹疼痛伴阴道流血1小时”入院。体查：贫血貌，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心未闻及。 问题：1. 孕妇可能的疾病是什么？ 2. 你应该做哪些检查？ 3. 如何处

6、理呢？,34,第二节 前置胎盘 （Placenta previa）,35,胎盘正常附着位置,子宫体前、后壁或宫底部，远离宫颈口,36,37,定 义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。,38,病 因,子宫内膜病变或损伤 多次刮宫、分娩、子宫手术史 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 其他 高龄、吸烟、吸毒、经产妇及多产妇，既往前置胎盘病史,39,分 类,完全性（complete） 部分性（partial） 边缘性（marginal）,40,分 类,完全性,部分性,边缘性,41,分 类,低置胎盘：胎盘位于子宫下段，其下缘极为接近但未到达

7、宫颈内口。 临床上，前置胎盘的分类以处理前的最后一次检查结果来决定。,42,临 床 表 现,典型症状： 无诱因、无痛性、反复阴道流血。,43,胎盘下段与逐渐延长的子宫下段之间的移位,44,临 床 表 现,完全性,部分性,边缘性,45,临 床 表 现,体征 全身情况：失血、休克表现 全身情况与出血量成正比。,46,临 床 表 现,体征 腹部情况： 子宫软，无压痛，大小与孕周相符 胎先露大多高浮，常并发胎位异常 临产时，间歇期子宫完全松弛 胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内 可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音,47,诊 断,病史 症状：无痛性阴道流血 体征：子宫软，无压痛，大小与孕周相 符（慎行阴道检查、肛查

8、！） 辅助检查：B超 产后检查胎盘,48,诊 断,胎盘前置状态：妊娠中期发现胎盘前置者。,B 超 可确定胎盘类型，必须注意 妊娠周数。,49,产后检查胎盘和胎膜 前置部位的胎盘母体面有陈旧黑紫色血块附着 胎膜破口距该处胎盘边缘7cm 注意胎盘形态和是否有副胎盘,诊 断,50,鉴 别 诊 断,胎盘早剥 其他原因引起的产前出血 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变,52,对 母 儿 影 响,母亲：产后出血、植入性胎盘、产褥感染 胎儿：胎儿宫内缺氧，早产及围生儿死亡率高,53,胎盘植入,54,处 理,处理原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染 根据孕周、出血量、胎儿是否存活、有无

9、临产及前置胎盘的类型来综合决定。,55,处 理,期待治疗 终止妊娠,56,处 理,期待治疗 前提：在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。 适应症： 胎龄34w，胎儿体重2000g 阴道流血量不多 一般情况良好的孕妇 胎儿存活,57,处 理,期待治疗 方法： 绝对卧床休息 吸氧、必要时镇静 密切观察，禁止阴道检查和肛查 纠正贫血 使用宫缩抑制药物 地塞米松促胎肺成熟,58,处 理,期待治疗 终止妊娠,59,处 理,终止妊娠 指征： 孕妇反复发生多量出血甚至休克 胎龄36周 胎儿肺成熟 胎儿窘迫，胎儿已死亡或出现难以存活的畸形,60,处 理,终止妊娠 方式 剖宫产 阴道分娩,61

10、,处 理,终止妊娠-剖宫产 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段 指征 完全性前置胎盘，持续大量阴道流血 部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩 胎心异常,62,处 理,终止妊娠-剖宫产 术前准备 纠正贫血 备血 预防感染 B超：胎盘定位 做好抢救母婴的准备,63,处 理,终止妊娠-剖宫产 术中注意事项 切口选择：原则上应尽量避免切断胎盘 止血 胎盘植入,64,宫腔纱布填塞术,65,处 理,终止妊娠 方式： 剖宫产 阴道分娩,66,处 理,终止妊娠-阴道分娩 适应症： 边缘性前置胎盘 枕先露，无头盆不称和胎位异常 阴道流血不多 估计短时间内可结束分娩,67,紧急情况下的转运 静脉输液或输血 无菌纱条填塞阴道、腹部加压包扎,处 理,68,宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染 加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到及早诊