第28章-抗心绞痛药物.ppt

1、第二十八章 抗心绞痛药,本章目录,第一节 概述,第二节 硝酸酯类,第三节 肾上腺素受体阻断药,第四节 钙通道阻滞药,心绞痛,冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。 分型： 劳累性心绞痛（劳累或情绪激动） 自发性心绞痛（不定时的频繁发作） 混合性心绞痛,第一节 概述,心绞痛的病理生理基础：心肌组织氧的供需失衡,影响心肌供氧及耗氧的因素,心肌收缩力,心率,室壁张力,耗氧,供氧,动静脉氧 分压差,区域性血流分布,冠状血流,管状血 管阻力,主动脉 血压,左心室压力,心室容积,增加心肌供O2 （增加冠脉供血）,舒张冠A 解除冠A痉挛 促进侧枝循环形成 降低

2、前后负荷减小心室舒张末期压力增加心 内膜下区血流 减慢心率提高冠A血流灌注 抑制或消除血栓的生成,降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效 心前后负荷室壁张力 心率 心肌收缩力,降低心肌耗O2,常用抗心绞痛药,1、硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛 ）、5-单硝酸异山梨酯 2、-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔 3、钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米等 4、其他抗心绞痛药物：卡维地洛、尼可地尔、吗多明等,硝酸甘油（多元酯）,作用特点 显效快：1-2分钟 疗效确切，作用强：救命药 持续时间短：30分钟 使用方便 经济,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油（多

3、元酯）的药理作用,1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（氧需） 容量血管 阻力血管 扩张静脉，减少回心血量 LVEDP，减小LVEDV，降低心室壁肌张力，降低前负荷 较大剂量舒张动脉，降低心脏的射血阻力，降低后负荷,2. 舒张冠状血管，增加缺血区血液灌注 选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量 促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量 扩张静脉，减少回心血量 LVEDP， LVEDV， 心室壁肌张力降低 降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外 膜流入心

4、内膜下层，增加缺血区血流量。,冠脉,+,+,正常区,心外膜,心内膜,心内膜下血管丛,小动脉,心肌供血情况,4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤,硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量， 激活依cGMP的蛋白激酶， CGRP 降低胞内Ca2+ 平滑肌松弛. KATP开放 直接心脏保护作用 扩张血管,PGI2,舒张平滑肌的作用机制,临床应用,迅速缓解各型心绞痛。 酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。 在预计可能发作前立即舌下含服，可防止发作。 治疗急性心梗和心衰。 对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。 对心衰患

5、者，可降低心脏前后负荷。,1. 扩张血管,不良反应,2. 长期大剂量应用可致高铁血红蛋白血症 机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白血红蛋白携氧能力下降; 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救-使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。,3. 耐受性： 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； 耐受性机制： 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化 巯基消耗, 含量减少所致（“血管耐受”）； 血压下降交感活性增加激活肾素-血管紧张素系统水、钠储留，血容量增加（ “伪耐受”） 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。,硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）,

6、特点 起效较慢 口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效， 较持久 作用持续时间为4小时 可口服但作用较弱 口服用于预防心绞痛 舌下含服用于缓解心绞痛,单硝酸异山梨酯(isosorbide-5mononitrate),口服生物利用度100 半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时 主要用于预防心绞痛 效果较硝酸异山梨酯好,第二节 肾上腺素受体阻断药,心绞痛发作次数 心电图改善 BP，增加运动耐量,【药理作用】,1. 减慢心率，降低心肌耗氧量： 阻滞受体 心率、心肌收缩力 耗O2量 抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长 耗O2量 心肌总耗O2量,2. 改善缺血区的供血、供氧： 1) 非缺血

7、区血管阻力 血液流向已失代偿性扩张的缺血区缺血区血流量 ； 2) 心率 心舒张期相对 有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区； 3) 缺血区侧枝循环 ，缺血区灌注量 。,稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用，但影响血脂代谢，禁用于血脂异常。 心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。,【临床作用】,注 意 抑制心脏心率 回心血量 心室容积 心肌耗氧量 合用硝酸酯类 抑制心脏冠脉阻力 冠脉血流量变异型心绞痛忌用,普萘洛尔与硝酸酯类药物合用 1）协同降低耗氧量： -受体阻断药对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快； 硝酸酯类可缩小-受体阻断药所致的心室容积增大，心

8、室射血时间延长 2）但二者都可降压 血压下降过多冠脉流量减少心绞痛,第四节 钙通道阻滞药,【药理作用和作用机制】 阻断L-型电压依赖性Ca2+通道 舒张外周阻力血管后负荷室壁张力与心室射血时间心肌耗O2 抑制心脏收缩力、心率心肌耗O2 （硝苯地平无此作用） 强大舒张冠A作用心肌供O2 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 抑制血小板聚集,Ca2+通道开放 细胞内Ca2+ 4 Ca2+ CM MLCK(肌凝蛋白轻链激酶) MIC(肌凝蛋白轻链磷酸化) Actin(肌纤蛋白)与 肌动蛋白作用 肌丝滑动 肌肉收缩 钙拮抗药对平滑肌的松弛作用原理,钙拮抗药,CM（钙调蛋白）,激活,【临床应用】,抗心绞痛 对各型心绞痛有效， 变异心绞痛疗效首选nifedipine 急性心肌梗塞 可促进侧枝循环, 缩小梗塞范围 联合用药 硝苯地平+受体阻断药 心绞痛伴高血压，运动时心率加快,各类抗心绞痛药物临床适应症比较,心肌氧供需决定因素 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗剂,常用抗心绞痛药比较,硝酸酯类、 受体阻断药及钙