偏瘫康复病例范例

1、XXXX康复医学系康复治疗病历姓名：XXX性别：男年龄：46岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017年4月28日；检查时间：2018年9月17日(病后约17个月)家庭地址：XXXXX电话：XXXXX一般情况：患者神志正常，语言流畅，左侧偏瘫，能翻身、转移和独立行走，并能完全自理。当前病史：患者于2017年4月28日突发头痛后出现不良左肢体活动，被紧急送往XXXX医院治疗，诊断为“脑出血”。经过对症和保守治疗后，他被转到XX第二医院进行为期6个月的康复治疗。2018年8月28日，在XXX医院注射了左腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、趾长屈肌和趾短屈肌毒素。治疗后，左侧肌肉张力从2级降至1级

2、，部分肌肉张力降至正常。为了进一步的康复治疗，病人被转到我院，门诊部计划因“脑出血后遗症”住院。现在病人可以独立行走，完全照顾好自己。既往病史：患者过去有很多娱乐活动，每天喝4阿良左右，抽一包烟，身高170厘米，体重83公斤，其他什么都没有。一般临床数据：生命体征稳定。康复功能评估：1)综合运动功能评价(Brunnstrom):右侧正常，左侧上肢-手-下肢：-2)肌肉紧张(阿什沃斯):右侧：正常左侧：肱二头肌、肱三头肌、旋前肌和掌屈肌1级股四头肌、小腿三头肌、胫后肌、趾长屈肌、趾短屈肌和趾长屈肌3)洛维特：肌肉力量评估右侧：正常左侧：屈肌3、外展肌3、腕背伸肌3、趾伸肌3和趾屈肌32级髂骨肌、

3、2级臀中肌、4级臀大肌、3级腘绳肌、3级胫骨前肌和1级腓骨长、短肌4)胎膜早破：右侧正常左踝关节背屈05)反射：左腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡膜反射和膝腱反射()；原始反射：积极支持反射()病理反射：巴宾斯基()霍夫曼征()6)平衡评估：坐姿/站姿：/伯格评分：45分7)感官评价：右侧正常左侧：轻触减少(左鞋底轻触基本正常)，下肢重于上肢；手指位置意识和脚趾位置意识下降。8)协调性评价：指鼻测试、手指测试、跟膝胫测试和旋转测试，协调功能三级9)第二次大便：正常10)并发症：左跟腱挛缩11)高级脑功能：正常(MMSE得分30分)12)ADL(改良Barthel)100分13)其他：

4、独立行走、“圆周步态”、足内翻、下垂、腿和膝盖过度伸展CT/MRI(邵逸夫医院，杭州，2018年8月25日):考虑右侧基底节和侧脑室的软化病灶。康复目标：(结合患者需求)1.短期目标：提高行走安全性2.中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：1.左侧臀部肌肉力量和骨盆控制(计划1-3)2.左下肢承重和平衡协调能力(方案4-7)3.左踝关节综合训练(背屈、内翻矫正、跟腱牵引、感觉输入、针灸等)。)(计划8-10)4.左上肢控制和协调训练(计划11-12)康复治疗计划：1.手法引导的髋关节内收、外展和屈曲训练，20分/次，2次/天注意：在训练过程中，不断输入正确的动作来纠正不正常的动作2.患单腿桥，

5、10s，10个组，2组/次，2次/天3.俯卧位，膝关节屈曲和髋关节伸展训练，5分钟/次，每天2次4.静坐训练，10次/组，2组/次，2次/天注：(1) Bobath交叉握手引导重心向前移动高组、低组(3)高-低-蹲5.在受影响的一侧支撑，在受影响的腿上的高箱子上下移动，10分钟/次，1次/天注：(1)动作缓慢双手支撑-单手支撑-无支撑(3)逐渐过渡到臀部以下开始伸展(4)穿AFO6.膝关节偏心收缩和向心收缩交替训练，5分钟/次，每天2次7.坐式MOTO训练，20分钟/次，每天2次8.手法指导下的踝关节背屈综合训练，10分钟/次，2次/天注意：结合感官输入和视觉补偿8.踝关节偏心跖屈训练，5分钟/次，每天2次9.倾斜制图训练，15-20分钟/次，每天2次10.脚踝伸展功能，20分钟/次，1次/天注意：强度是病人所能承受的最大值，原则上下肢不应超过80mA11.职业疗法：推磨盘和插棒训练，20分钟/次，1次/天12.上肢MOTO训练，20分钟/次，每天2次13.普通针灸上肢：肩、曲池、手三里、合谷等。