静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价

1、静脉血栓栓塞症风险评估量表的 研究进展与临床评价,易 群 ,背 景,发病率高、死亡率高、漏诊率高 世界性的医疗健康保健问题！,1. lilienfeld de. int j epidemiol. 2000 jun;29(3):465-9.,vte = dvt pte,在静脉血栓栓塞预防方面的共识,nih (us): national institutes of health accp (us): american college of chest physicians aaos(us):american academy of orthopaedic surgeons “thrift” -thr

2、ombo-embolic risk factors consensus group international union of angiology (iua) 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,术后vte预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,1. 2. ,国家对医院内vte防治管理已于充分重视,降低pte、dvt发生率，病死率,建立vte预防常规措施,text,text,2011.12卫生部三级医院综合评审标准,评估大型手术，高危手术vte风险,静脉血栓栓塞症风险评估量表 通过评估和筛选vte发生的高危患者，指导vt

3、e预防措施的使用。,静脉血栓栓塞症风险评估量表,wells 量表,是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法 包括wells dvt评分和wells pte评分两个独立的量表。 美国内科医师学会和美国家庭医师学会将wells量表作为vte诊断指南中预测vte可能性的评估方法1,1. qaseem a, et al. ann intern med. 2007 mar 20;146(6):454-8.,wells dvt 量表,低危： 0分； 3% 中危：1-2 ； 16.6% 高危： 3分 74.6% 评分2分+ d二聚体（-）可安全地排除dvt诊断, 而其他患者则应结合评分、d二聚体及

4、血管超声综合考虑，必要时行静脉造影2,*若双下肢均有症状，以症状多者为准,wells ps, et al. lancet. 1997 dec 20-27;350(9094):1795-8. wells ps, et al. n engl j med. 2003 sep 25;349(13):1227-35.,wells建立了两种解读结果标准： 一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和pte的早期诊断、治疗 2为低度可能， 3.4% 26为中度可能, 27.8% 6为高度可能， 78.4%1 另一种与d二聚体检测结合使用，易于pte的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且d二聚体阴性患

5、者） 低度可疑（4分） 高度可疑（4分）,wells pte 量表,wells ps, et al. ann intern med. 1998;129:997-1005. wells ps, et al. thromb haemost. 2000;83:416-20.,wells 量表临床应用评价,适用对象：疑似dvt或pte患者，主要用于vte的早期诊断和排除诊断 优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层 不足： 1 其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性， 2 wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合d二聚体等辅助检查资料应用,geneva量

6、表及修正geneva量表,geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表 2001年wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即geneva量表1 修正的geneva量表是le gal等通过对3个中心急症患者的研究，在geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的2,wicki j, et al. arch intern med. 2001;161:92-7. le gal g, , et al. ann intern med. 2006;144:165-71.,04，低度可能； 58，中度可能； 9，高度可能； 肺栓塞发生率

7、依次为10%，38%，81%,03，低度可能； 410，中度可能； 11，高度可能； 肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%,geneva量表,修正geneva量表,增加了恶性肿瘤，不对称下肢疼痛，下肢深静脉触痛和单侧水肿，咯血 对心率划分得更加细致 去除了血气分析和胸片相关变量,减少了不稳定因素对结果的影响,geneva量表的临床应用评价,适用对象：疑似pte患者 优点：采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，准确性较高，不易受评价者主观因素影响 不足：注重的是对pte的早期诊断，而非vte发生风险的评估，不适合用于指导vte预防措施的使用,padua 预测量表,2005

8、年kucher等首次报道了一个“vte电子预警程序”在增加vte预防措施使用率，减少vte发生率中的有效性。在这一电脑程序中，研究者纳入了8个vte风险因子（癌症，vte既往史，高凝状态，大手术，老年，肥胖，卧床，激素替代治疗或口服避孕药）作为评分因素1 padua预测量表是barbar等于2010年基于kucher评分改进开发的一个针对内科住院患者的vte预防评估工具2 2012年accp9中采用此量表来评估非手术住院患者发生vte的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施3,kucher n, et al. n engl j med. 2005;352:969-77. barbar s,

9、et al . j thromb haemost. 2010;8:2450-7. kahn sr，et al. chest. 2012;141:e195s-226s.,padua 预测量表,判定标准：4分，低危；4分，高危,padua 预测量表临床应用评价,适用对象：非手术住院患者 优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的vte发生风险；简单易操作 不足： 纳入危险因素较少； 仅在内科住院患者中进行了验证研究； 风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施,caprini血栓风险评估模型历史悠久,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,bahl v,

10、 et al. ann surg. 2010;251:344-50. gould mk, et al . chest. 2012;141:e227s-77s.,caprini量表纳入的vte危险因素,caprini血栓风险评估量表,研究显示：caprini血栓风险评估量表可以有效识别vte高危人群,术后30天内vte发生率（%）,caprini风险评分,bahl v, et al. ann surg. 2010; 251(2): 344-350.,vte发生风险随 caprini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进

11、计划,四川大学华西医院关于caprini量表的回顾性验证研究,四川大学华西医院caprini量表回顾性验证研究（1）,table 1 number of vte patients by risk level and cumulative risk score in three rams,结论：相比较于kucher 和padua量表，caprini量表评估vte风险的准确性更高,四川大学华西医院caprini量表回顾性验证研究（2）,table 2 the association between caprini risk levels and the risk of vte,结论： caprini血栓风险评估量表在非选择性住院患者（包括内科和外科住院患者）中可以有效识别vte高危人群，其中极高危组临床意义最大，有必要进一步分层分析此组患者，以更好地指导预防措施的使用,四川大学华西医院caprini量表前瞻性验证研究-进行中,纳入研究对象,纳入人群：2013年5月 2014年5月期间，华西医院呼吸icu新入院患者 纳入标准：年龄18岁，住院时间3天,陆续将在其他vte发生高危科室进行前瞻性验证研究， 期待将结果与大家分享,caprini血栓风险评估模型临床应用评价,适用对象：内外科住院患者 优点： 1）危险因素涵盖全面