儿科学笔记——液体疗法.ppt

1、1,小儿腹泻的液体疗法 Fluid Therapy,朱 欢,东南大学儿科教研室,2,概述,3,腹泻,营养不良,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,概述,4,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍,概述,5,病例分析,Fluid Therapy,6,患儿，黄，男，9月，因“腹泻5天” 于11月17入院。 患儿入院前5天突然出现腹泻78次/天，为蛋花汤样便，量多，无黏冻、脓血。伴呕吐，12次/天，非喷射样，呕吐物为胃内容物，未予治疗，次日大便次数增多达到10余次，持续至今。近2日纳差，吃后即吐，已经有4小时无尿。,病史,Fluid Therapy,7,体格

2、检查,查体：R50次/分，Bp 60/37 mmHg，精神萎靡，呼吸深快，哭无泪，口唇干燥，呈樱红色。前囟及眼窝明显凹陷，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉细速。末梢充盈时间延长（6秒）。心率150次/分，心音低钝。腹平软，肠鸣音活跃。,Fluid Therapy,8,辅助检查,血生化 Na+ 131mmol/L K+ 3.5mmol/L Cl- 105mmol /L HCO3- 12mmol/L 粪常规：稀水样便，镜检未见异常 粪便：轮状病毒（）,Fluid Therapy,9,实习内容,小儿腹泻水电解质酸碱平衡紊乱的判断 常用混合溶液的组成及配制 小儿腹泻病的液体疗法 病例分析,Fluid The

3、rapy,10,水电解质酸碱平衡紊乱的判断,第一篇,Fluid Therapy,11,概念： 多病原、多因素致大便次数增多和性状改变，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄： 6个月2岁 1岁约占50% ？ 季节： 四季发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 各季节,腹 泻,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,12,腹泻为何1岁多见?,胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低 婴儿生长发育快，所需营养物质较多 胃肠负担较重，易发生消化不良 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgASIg

4、A）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。,13,非感染性腹泻,饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低 气候因素：冷肠蠕动增强；热消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱,14,液体疗法的目的,纠正体内已经存在的水及电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、酸碱平衡和电解质成分的稳定 使机体进行正常的生理功能,15,体液的组成,间 质 液,细胞内液 细胞外液,血 浆,16,儿童体液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6

5、 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 60 5 15 40,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,17,儿童水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高 小儿体表面积相对大，呼吸频率快 不显性失水多，对缺水的耐受力差 体液平衡调节功能不成熟,第一篇 紊乱的判断,Fluid Therapy,18,脱水 Dehydration,吐、泻丢失体液和摄入不足，体液量尤其细胞外液减少，致脱水，伴电解质丢失。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 由于水和电解质丢失比例不同，致体液渗透压变化，致不同性质脱水。 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,Fluid T

6、herapy,第一篇 紊乱的判断,19,婴幼儿脱水程度判定： 前囟眼窝凹陷程度 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 循环情况（心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间） 尿量,相对主观,相对客观,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,20,21,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,22,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、

7、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,Fluid Therapy,23,脱 水 性 质,据脱水后体内渗透压分类 常用 血钠浓度 判定脱水性质。,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,24,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,25,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻丢失碱性肠液 热卡不足脂肪分解产生大量酮体 容量减少，组织缺氧无氧酵解乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降,Fluid Therapy

8、,第一篇 紊乱的判断,26,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,27,临床特点 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,28,低钾血症：Hypokalcemia,血清 K +3.5mmol/L 原因： 吐、泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾保钾不如

9、保钠，缺钾时仍排钾,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,29,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,30,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol

10、/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,31,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。 多在补液后出现，若补钙后抽搐仍 不见缓解，注意低镁。,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,32,练习一,患儿1岁，腹泻三天，10次/天，量多，蛋花样，精神萎靡，眼泪少，尿少，血清钠133mmol/L，皮肤弹性差，口唇樱红，呼吸深快，诊断： A.轻度等渗性脱水，酸中毒B.重度低渗性脱水，酸中毒 C.中度低渗性脱水，酸中毒D.中度等渗性脱水，酸中毒 E.重度等渗性脱水，

11、酸中毒,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,33,练习二,9月男婴腹泻两天，10余次/天，黄色稀水样，神萎，皮肤弹性差，前囟及眼窝明显凹陷，四肢厥冷，血压60/30mmHg，口渴不明显，无尿，血清钠125mmol/L，诊断： A.中度等渗性脱水B.重度等渗性脱水 C.中度低渗性脱水D.重度低渗性脱水 E.重度高渗性脱水,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,34,练习三,7月女婴腹泻水样便两天，10余次/天，高热一天，汗多，进食少，尿少，口渴。查体：烦躁不安，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，心腹（-）。可能的诊断： A.轻度等渗性脱水B.轻度低渗性脱水 C.中度等渗性脱水D.

12、中度低渗性脱水 E.中度高渗性脱水,Fluid Therapy,第一篇 紊乱的判断,35,第二篇,常用混合溶液的组成及配制,Fluid Therapy,36,相关生理学概念,血浆渗透压：由血浆 溶质数目 决定，包括晶体渗透压、胶体渗透压 血浆胶体渗透压决定组织间液与血液交换 血浆晶体渗透压决定细胞内液与血液交换,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,37,相关生理学概念,张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，即有效渗透压。 等渗：渗透压与血浆渗透压相等即等渗 等张溶液： 溶液中不能透过细胞膜颗粒所产生的等渗溶液，能使红细胞的体积和形态保持正常的溶液,Fluid Ther

13、apy,第二篇 常见液体及配制,38,常用液体： 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5葡萄糖液等渗 10葡萄糖液高渗,Fluid Therapy,39,常用溶液,电解质溶液： 补充容量，纠正电解质、酸碱、渗透压紊乱 等张溶液： 0.9氯化钠：含氯比血浆高，大量输入 可致高氯血症。（钠和氯量各为154mmol/L） 1.4碳酸氢钠 1.87乳酸钠 1.1氯化钾,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,40,常用溶液 电解质 溶液： 10氯化钠（11张） 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症 5%碳酸氢钠（3.5张）：碱性液，纠正酸中毒

14、，稀释3.5倍的1.4%溶液为等张液 10%氯化钾（8.9张）,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,41,液体疗法时常用的溶液,91ml,9ml,100ml NS,5碳酸氢钠,10氯化钠,72ml,28ml,10%GS,10%GS,100ml 1.4%SB,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,42,常用混合溶液：,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,43,混合溶液 张力,溶液分子数总和（含钠液）,总液体量,(A:B:C),A张Va+B张Vb+C张Vc,Va+Vb+Vc,常用混合溶液：,溶液中电解质所具有的渗透压,Fluid Therapy,第二篇

15、 常见液体及配制,44,2:3:1液 张力,NS张力2 GS张力3 1.4SB张力1,总液体量,120311,231,1,2,张,常用混合溶液：,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,45,常用混合溶液：,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,46,计算得 NS=5002/（231）167ml 10%GS5003（231）250ml 1.4%SB=5001/(2+3+1)=83ml,临床上多用10氯化钠和5碳酸氢钠配制溶液,配制1/2张含钠液500ml（ 2:3:1含钠液 ） 需要NS，10GS，1.4SB各多少ml？,5碳酸氢钠5001（231）3.524ml,1

16、0%氯化钠5002/(2+3+1)/1115ml,混合液配制练习,Fluid Therapy,第二篇 常见液体及配制,47,第三篇,小儿腹泻病的液体疗法,Fluid Therapy,48,治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,49,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法： 轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足 少量多次,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,50,静脉补液,适应证：

17、 口服补液不见好转；中、重度脱水；呕吐、腹胀严重者 三定： 定量、定性、定速 原则： 先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、 见尿补钾、见惊补钙,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,51,第一天补液 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,52,累积损失量： 等渗脱水 1/2张 常

18、用2:3:1液 低渗脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗脱水 1/51/3张 常用生理维持液 注意：判断脱水性质困难，等渗性脱水处理 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液或2:3:1钠液 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液,液体种类选择：,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,53,累积损失 液量：12总量 性质：据脱水性质确定 速度：812小时均匀输入 （约810ml/kg.h）,定 速（一）,重度脱水者此阶段分为两步,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,54,液量：20ml/kg/次，总量

19、小于300ml 性质：2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 速度：3060分钟输入,重度脱水者此阶段分为两步,扩容,累积损失量补充,液量：1/2总量 扩容量 性质：据脱水性质确定 速度：812小时均匀输入,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,55,定 速（二）,维持补液:脱水基本纠正 ,补充继续损失和生理需要 液量： 总量累积损失量12总量 性质： 据继续损失液性质选择(1/21/3张含钠液) 速度：1216小时内均匀输入 （约5ml/kg/h）,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,56,纠正酸中毒,简易计算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5

20、%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) * BW: 体重 先给半量，据血气分析调节 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,Fluid Therapy,第三篇 腹泻补液,57,第四篇,病 例 分 析,Fluid Therapy,58,患儿，黄，男，9月，因“腹泻5天” 于11月17入院。 患儿入院前5天突然出现腹泻78次/天，为蛋花汤样便，量多，无黏冻、脓血。伴呕吐，12次/天，非喷射样，呕吐物为胃内容物，未予治疗，次日大便次数增多达到10余次，持续至今。近2日纳差，吃后即吐，已经有4小时无尿。,病史,Fluid The

21、rapy,第四篇 知识应用,59,体格检查,查体：R50次/分，Bp 60/37 mmHg，精神萎靡，呼吸深快，哭无泪，口唇干燥，呈樱红色。前囟及眼窝明显凹陷，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉细速。末梢充盈时间延长（6秒）。心率150次/分，心音低钝。腹平软，肠鸣音活跃。,Fluid Therapy,第四篇 知识应用,60,辅助检查,血生化 Na+ 131mmol/L K+ 3.5mmol/L Cl- 105mmol /L HCO3- 12mmol/L 粪常规：稀水样便，镜检未见异常 粪便：轮状病毒（）,Fluid Therapy,61,初 步 诊 断,秋季腹泻（轮状病毒性肠炎） 重度等渗性脱水 中

22、度代谢性酸中毒,Fluid Therapy,第四篇 知识应用,62,第一天补液,总量：150180ml/kg（重度脱水） 即：12001440ml（8Kg）， 以1200ml计算 补液性质和速度： 扩容量：160ml 等张含钠液 （半小时内补入） 累积损失量：440ml 1/2张含钠液 （8小时内补入） 继续补液量：600ml 1/3张含钠液 （16小时内补入）,Fluid Therapy,第四篇 知识应用,63,如 何 配 制,等张含钠液 160ml 2：1含钠液 1/2张含钠液 440ml 2：3：1含钠液 1/3张含钠液 600ml 2：6：1含钠液,Fluid Therapy,第四篇

23、知识应用,64,2:1等张含钠液 160ml,需 5碳酸氢钠(1601/3)3.515ml 10%氯化钠= (1602/3)1110ml 10葡萄糖=160-10-15=135ml,或者 5碳酸氢钠15ml 生理盐水= (1602/3) 107ml 10葡萄糖=160-15-107=38ml,Fluid Therapy,第四篇 知识应用,65,1/2张含钠液（231） 440ml,5碳酸氢钠= (4401/6)3.520ml 10%氯化钠= (4402/6)1113ml 10葡萄糖=440-20-13=407ml,10GS 407ml 10NaCl 13ml ivgtt st! 5NaHCO3

24、 20ml,备注：8小时输完 55ml/h 0.9ml/min 20滴1ml 输液速度18滴/分钟,Fluid Therapy,第四篇 知识应用,66,1/3张含钠液 （261） 600ml,需： 5碳酸氢钠19ml 10%氯化钠12ml 10葡萄糖600ml,第一瓶 10GS 500ml 10%NaCl 10ml ivgtt st! 5%NaHCO3 15ml,第二瓶 10GS 100ml 10%NaCl 2ml ivgtt st! 5%NaHCO3 3ml,Fluid Therapy,第四篇 知识应用,67,病 情 变 化（一）,入院第二天（08：0009：00）：患儿出现两次抽搐，表现为意识丧失，双目凝视，牙关紧闭，四肢强直，无发热，无大小便失禁，每次持续约12分钟。