儿童系统性血管炎的诊治.ppt

1、儿童系统血管炎的诊治、概念、血管炎是全身各血管的炎症性疾病，因病变累及各系统、器官的大、中、小动脉、毛细支气管及小静脉，故称为系统血管炎(Systemic Vasculitis )。 共同病理特征：血管壁细胞里肌肉样坏死和肉芽肿形成。 它累及全身多个系统，可引起多系统多脏器功能故障，但也可能局限于某些脏器。 系统性血管炎常疲劳的部位是皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 本组疾病临床表现复杂多样，变化多，多为疑难病。 大血管是指主动脉及其大分支，例如肢体分支、头颈部分支。 中等血管是指肾脏、肝脏、冠脉、肠系膜动脉等主要的内脏动脉。 小血管是指微小静脉、毛细血管、微小动脉及实质脏器的外周动脉与微小动脉连

2、接的部位。大血管炎、巨细胞(颞)动脉炎giant cell (temporal) arteritis主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，好发于颈动脉的颅外分支。 常见于颞动脉及50岁以上患者，伴风湿性多肌痛大动脉炎Takayasu arteritis主动脉及其分支的肉芽肿性炎症，主要见于50岁以下患者孤立神经中枢血管炎Isolated CNS Angiitis局部性神经中枢的血管炎，少见，平均发病年龄在40岁以上脑血管造影、软脑膜和小楔形大脑皮质活检Cogans综合征非梅毒性角膜炎伴前庭听觉功能故障，系统损害：发热，伴体重下降、关节炎、皮疹、神经系统损害、中血管炎、结节性多动脉炎polyarter

3、itis nodosa中等或小动脉坏死性炎症的血管球肾炎或微小动脉， 无毛细血管或微小静脉的炎症川崎病Kawasaki disease累及大、中、小动脉动脉炎，并伴有黏膜皮肤淋巴结综合征。 多累及冠状动脉，主动脉和静脉也可能累及，多发生于儿童期。小血管炎、韦格内肉芽肿Wegener granulomatosis肉芽肿性炎症累及呼吸机，坏死性血管炎侵犯小中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和动脉)。 伴坏死性血管球肾炎的Churg-Strauss综合征多由嗜酸性细胞及肉芽肿性炎症累及呼吸机，坏死性血管炎侵犯小中等血管，伴哮喘及嗜酸细胞增多症在显微镜下的多血管炎microscopic polyang

4、iitis (显微镜下的多动脉炎) 坏死性血管炎，免疫复合物沉积少，主要侵犯小血管(毛细血管、微小静脉或微小动脉)，并且坏死性血管球肾炎是常见的，肺部毛细血管炎也常见的Degos综合征是一种系统性坏死性血管炎，也称血管炎性改变、血管炎皮肤组织病理学特征为：表皮萎缩、真皮下楔形坏死、血管内皮增生、血管内膜肥厚、血管壁单元里肌肉样坏死、血栓形成、管腔狭窄乃至闭塞、血管周围淋巴细胞、中性白血球浸润。 变态反应性紫癜Henoch-Schonlein purpura是一种以IgA为主的免疫复合物沉积血管炎，主要侵犯小血管(毛细血管、微小静脉或微小动脉)。 典型累及皮肤、肠道和血管球，伴有关节痛或关节炎。

5、 原发性冷球蛋白血症性血管炎、以essentialcryoglobulinemicangiitis冷球蛋白为主的免疫复合物沉积的血管炎，主要侵犯小血管(毛细血管、微静脉或者微动脉)，伴有血清冷球蛋白阳性。 多累及皮肤和血管球。 皮肤白细胞破碎性血管炎cutaneousleukocytoclasticangiitis仅限于皮肤白细胞破碎的血管炎，不伴有系统性血管炎、血管球肾炎。 此外，Burger病为闭塞性血栓性脉管炎，主要累及四肢小动静脉，多见下肢，其临床特征为患肢痛、间歇性跛行、疲劳动脉波动减弱或消失，为步行性血栓性浅表静脉炎。病因和发病机制，多数血管炎的病因至今不明，其发病机制也多数不明确

6、。 血管直接感染引起的：如奈叶菌感染、结核、梅毒、疱疹病毒性血管炎、洛牛鼻子山斑疹热等。 免疫性损伤所致免疫复合物介导的：感染所引起的免疫复合物血管炎(如乙型肝炎、丙型肝炎、链球菌感染)变态反应性紫癜冷球蛋白血症性血管炎； 与狼疮性血管炎慢性血管炎血清病血管炎罹患癌症相关的血管炎白塞病持续隆起红斑； 药物引起的血管炎，如磺胺药物。 是通过抗体直接攻击的血管炎：例如肉芽肿病(川崎肉芽肿病)。 在与抗中性粒细胞胞浆抗体相关的血管炎：肉芽肿综合征显微镜下，多起因于一些血管炎药物。 细胞球介导的：犹如移植急性细胞球性移植排斥反应。 机制不明的血管炎：如颞动脉炎、动脉炎、结节性多动脉炎。 临床表现，一般

7、症状：发热、体重下降、乏力、疲劳、厌食。 肌骨格：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体间歇性跛行。 皮肤：网状蓝斑、紫癜、结节红斑、风疹块等。 神经系统：头疼、脑血管意外、视力变化、单个或多个神经末梢炎。 呼吸系统：鼻旁窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺浸润性病灶病变。 临床表现：肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎消化系统：拉肚子、腹痛、消化道出血、肝酶催化剂升高。 检查异常：血中Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r球蛋白、血沉增速、CRP升高。 航空母舰阳性。 抗内皮细胞球抗体阳性、临床表现、系统性血管炎无专一性的临床表现上述表现也可看作感染、

8、肿瘤等疾病，但不能以常见疾病加以解释时，特别是多数系统疲倦、反应急性期炎症反映的指标(血沉、CRP等)异常时，强烈怀疑存在血管炎，需进一步进行相应检查确诊。 抗内皮细胞球抗体(Antiendothelial cell antibodies，AECA )、抗内皮细胞球抗体(Antiendothelial cell antibodies，AECA )见于韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎。 动脉粥样硬化等心血管病很少检测出该抗体。 抗内皮细胞球抗体(Antiendothelial cell antibodies，AECA )，免疫损伤机制主要是：抗内皮细胞球抗体(AECA )和ANCA损伤内皮细胞球。

9、 AECA是由补体媒介或细胞球毒性反应引起内皮细胞球的损伤和溶解。 原发性血管炎(如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显微镜下多血管炎)和次发性血管炎(紧随系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎)患者血清中存在不同阳性率的AECA抗体，阳性率达到80. AECA水平与疾病的活动性有关。 抗内皮细胞球抗体与血管炎的相关性，抗中性白血球细胞球胞浆抗体(antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA )，ANCA靶抗原蛋白水解作用酶催化剂3(Proteinase-3，PR3 )髓过氧化物酶催化剂。 MPO )弹性蛋白酶乳铁蛋白(Lactoferria，LF )组织蛋白酶G(Catheps

10、in G )溶酶体(Lysozyme )、烯醇酶(enolase )葡萄糖醛酸酶催化剂(-glucuronidase )可增加痛透性杀菌蛋白(baxtee ) 人溶酶体相关膜蛋白2 (human lysomal-asocitedmembraneprotein 2，HLAMP2)防御素(Defensin )、天青杀素(Azurocidin )、 核周型(pANCA )，主要靶抗原为髓过氧化酶催化剂MPO。ANCA相关血管炎、这些个疾病的组织学特征均为小静脉、毛细血管和小动脉等小血管易疲劳这些个合并肾小球损伤(如灶性坏死、新月体形成或少免疫球蛋白Ig沉积)也有类似肺肾综合征的类似临床表现。 最重要

11、的是ANCA阳性，ANCA、PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在一些疾病中检测到，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死新月体肾小球肾炎。 相对于这些个疾病，ANCA的易感性变动了50% 90%。 大型多中心合作的欧洲实验总结。 其结果，大多数原发性小血管炎的患者ANCA阴性被强调，所以阴性的结果，不能排除可疑血管炎的患者。ANCA相关疾病、结缔组织病患者，如RA、SLE和肌炎，可显示ANCA阳性，但多数是非MPO-ANCA和非PR3ANCA。 胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，有时会变成ANCA阳性。 这具有特殊的临床意义，因为感染呈现酷似血管炎的症状。 在CTD中出现的ANCA阳性

12、和很多感染性疾病的ANCA阳性都是非PR3-ANCA和非MPO-ANCA。 ANCA多见于炎性肠病(IBD )，溃疡性结肠炎多见于爱沙尼亚克朗病。 抗原营销对象为非PR3和非MPO，部分抗原已有组织蛋白酶g、乳铁蛋白、弹性蛋白溶血工作团队和BPI等报道，但大部分仍不清楚。 硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎等其他消化系统疾病(GI )包括ANCA阳性(多种非PR3-ANCA、非mpoANCA )、ANCA相关疾病、ANCA假阳性反应的重要因素为药物，特别是异烟肼、丙硫氧嘧啶，已报道的二一甲胺抗四环素为可逆性自身免疫症状和mppa ANCA，最近的研究表明，并用IIF法检测ANCA和ELISA的方法检

13、测PR3和MPO抗原对ANCA相关血管炎具有较高的专一性。 血管炎的诊断病理学、血管炎可累及体内任何血管，根据浸润细胞球的种类和病理特征可分为白细胞破碎性血管炎，淋巴细胞肉芽肿性动脉炎； 巨细胞血管炎坏死性血管炎。 这些个病变构成血管狭窄和管壁瘤样变化，使局部组织缺血。 血管炎的特殊表现，动脉瘤大动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎结节性多动脉炎白塞病，血管炎的特殊表现咯血大动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎白塞病，血管炎的特殊表现心梗大动脉炎(Takayasu Arteritis )巨细胞动脉炎/颞动脉韦格纳肉芽肿churgstrauss综合征显微

14、镜下多血管炎白塞病，血管炎的特殊表现， 肺毛细血管炎和肺间质纤维化：韦格纳肉芽肿churgstrauss综合征显微镜下多血管炎进行性血管球肾炎或血Cr及BUN上升肺部变化的影子或固定影/空洞多发性单神经炎或多神经炎原因不明的发热缺血性或充血性症状和生命体征紫癜性皮疹或网状蓝斑结节性坏死性皮疹或血压上升抗内皮细胞球抗体阳性； 血管炎诊断，SKLEN临床表现s为皮肤(skin) K为肾脏(kidneys) L为肺(lungs) E为耳鼻咽喉(ears、nose、and throat )，n为神经(neen )的病因不明，任何诱因如感染等可刺激机体自身免疫应答，包括免疫复合物、抗组织学特征：血管壁外

15、膜至内膜的全层动脉炎。 临床表现：与成人相似，急性期有乏力、倦怠感、盗汗、发热、关节肌肉疼痛等全身症状的慢性期血管狭窄呈缺血症状。 高血压是儿童最常见症状之一。 75%的肾动脉疲软，71%的腹主动脉疲软。 大动脉炎，诊断：动脉造影证实有血管狭窄、闭塞或动脉瘤。 最近的无创成像技术如核磁共振成像()、磁核共振血管造影、多普勒医学超声、正电子发射计算机断层成像等可提供血管壁的解剖和生物科学变化，有助于早期诊断。 做评估病情活动度指标的血沉最常用，但不可靠、组织学证明血沉正常者40%以上仍在活动，白细胞介素6可能是更敏感的评价指标。 从大动脉炎、治疗：急性期(成人经验)开始给予足量荷尔蒙激素，13个

16、月后隔日给予，随后逐渐减量中止。 病情持续活动或荷尔蒙激素依赖者以甲氨蝶呤、环磷酰胺()为二线药物治疗慢性期短血管狭窄如肾动脉狭窄可进行血管成形术，而长节段性狭窄和闭塞则需要外科分流术。 中血管炎、川崎病：川崎病又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是儿童最常见的血管炎之一，也是发达国家儿童后天获得性心脏病最常见的原因。 85%的发病在5岁以下，平均年龄不到2岁。 病因：可能是在衣原体、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、埃尔森菌、19细小病毒、细小病毒、逆转录细小病毒等感染因子易感染的个体出现反常的免疫级联反应反应。 川崎病，组织学：肌性动脉、毛细血管和小静脉受累，提示血管内皮细胞表达多种活化产物。 病理上炎症从微血管开始，向冠状动脉这样的大血管扩展，吞噬细胞球浸润，在致死病例中可见分泌细胞血管壁内的浆细胞聚集。 诊断：依赖6条非专一性的临床表现，常报道不典型或不完全型，10%合并冠状动脉肿瘤()的患儿未达到诊断标准。 是川崎病最严重的并发症。 静脉免疫球蛋白()治疗后也出现了5%的患儿。 高风险因子：年龄8岁，反应蛋白、乳酸黄素脱氢酶及胆色素水平显着上升，在预示反应不良的治疗后，白细胞和反应蛋白水平仍继续上升为独立的危险因子。 川崎病的治疗，IVIG3:的10内应