心血管科教学查房记录—冠心病

1、广东省第二中学医院心血管2科教授会诊记录表组织会诊：科学系部门其他会诊类型：疾病会诊教室正规评价性会诊其他会诊对象：科内科医生住院医师尹州史，训练医生实习其他人员会诊形式：床旁教室会诊方法：预告仪式随机其他病房：心血管2区会诊时间：2018.0820多岁教师：职称：会诊标题：时间：记录：与会者签名：缺席者：会诊目的：确定冠心病情况会诊重点：冠心病问诊和造影征会诊过程记录： (包括病案、讨论问题、解决问题等)1。实习医生报告病史：看到胸骨后的郁闷，每次持续约30分钟，每次活动时加重，休息和服用阿司匹林肠溶片(1粒)缓解，肩膀等辐射痛，没有咳嗽，没有痰，呼吸困难，没有头晕，没有头痛，没有恶心，呕吐

2、体：胸腔两侧对称武器型，双肺呼吸运动也对称，肋间隙正常，双肺听诊呼吸音清晰，听不到干习性的声音。过去高血压病10多年来血压高达180/90mmHg，平时服用“硝苯地平控制释放片30mg qd”来调节血压，还可以调节血压。2型糖尿病10多年来，目前服用“阿卡波糖50毫克tid”、“二甲双胍500毫克qd”，可以调节自身血糖。住院诊断：中医诊断：胸痹心痛(胸痹、痰阻)西医诊断：1。胸甲疼痛检查：冠心病？高血压3级高危人群；3.2型糖尿病2。主治教育会诊医生会诊内容：(1)补充病史、重点身体检查、辅助检查等患者，女性，78岁，因“胸闷20天”住院。体：T: 36.8，P: 80bpm，R19bpm，

3、BP: 144/92mmhg，双肺听诊呼吸音清音，前所未有的干性习性水音。心脏的前部没有隆起，心脏的尖锐搏动没有异常，第5肋间左侧锁骨中线内0.5厘米。触诊的尖锐搏动没有达到理想，位置如上，没有颤动，无心摩擦。心率一致，心音有力，史无前例，有明显的病理性杂音。住院后BNP检查：133.10 pg/ml；hba1c:7.7%；血脂四个标记：TG: 3.25 mmol/l、HDL: 0.87 mmol/l、LDL: 4.77 mmol/l、tcho:6.65 mmol/l；心肌梗塞3种，心酶4种没有明显异常。心脏超声：左心稍大，主动脉瓣关闭不全(轻微)，二尖瓣关闭不全(中-严重)，左心室收缩功能正

4、常低(根据二尖瓣回流重新评估)，左心室舒张功能降低(I级)；8月16日进行了冠脉造影，LM没有明显缩小。LAD面料看到70%到75%的肠狭窄症，血流TIMI3级，LCX肌中80-90肠狭窄，血流TIMI3级。RCA整体扩散狭窄，最窄的部分约90%狭窄，血流TIMI3级，先于RCA行PCI手术进一步的手术治疗(2)问题内容及相应的实习医生回答了问题的记录：1，冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化导致血管变窄或堵塞。第二，在冠心病的分类中，某冠心病分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠脉病变(CAD或慢性缺血后组CIS)。前者包括不稳定型心绞痛(UA)、郑智薰ST段上升性心肌梗塞

5、(NSTEMI)、ST段上升性心肌梗塞(STEMI)和冠心病猝死。后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛(如X综合征)、无症状心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。第三，冠脉造影的征象包括：(1)诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影，明确原因诊断的冠状动脉造影，非冠状动脉疾病的重大术前冠状动脉造影，诊断性冠状动脉造影患者胸痛不舒服或闷，不管疲劳与否，根据硝酸盐剂或休息等措施缓解上腹部症状、无知、胃、胆管疾病或治疗。要鉴别心绞痛和缺血性心绞痛症状，但运动实验或同位素心肌断层不能显示无缺血客观标志物。Holter或运动实验是有心肌缺血客观征兆，但没有林爽症状的人。痛苦综合症(过度换气综合症

6、)患者有心肌缺血的征兆。心电图T波异常(倒置、低平或上升)或非特异性ST-T变化(低平或上升)应排除冠心病。为了安全或职业的特殊需要，必须排除冠心病(例如飞行员或高空作业人员的胸部不适者)。(2)指导治疗的冠状动脉造影：有典型心绞痛症状，在各种无创性检查中确定有心肌缺血的冠心病患者，冠状动脉造影提供了正确的冠状动脉病变和范围、左心室功能状况，为进一步开发治疗方案提供了客观依据。(3)用于明确原因诊断的冠状动脉造影：冠状动脉造影也适用于原因不明的心脏扩大、心脏功能不全、心跳异常，可以明确原因诊断。冠心病的可能性除外。这种患者应同时进行左室造影和左室首长膜压力测量，同时进行右心导管检查，测量右严重压力指标，必要时同时进行肺动脉造影或右心室不良造影，怀疑心肌病患者应进行心内膜心肌活检。(4)郑智薰冠状动脉，重大疾病术前冠状动脉造影：中年以上郑智薰风湿性心脏瓣膜病患者在接受瓣膜置换术前，如果年轻患者有胸痛症状，应在手术前接受冠状动脉造影。钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜替换前，冠状动脉严重病变同时发生的人，应同时进行冠状动脉搭桥手术。先天性心脏病矫正