教学查房-继发性高血压ppt课件

1、.,1,继发性高血压 Secondary Hypertension,.,2,高血压患者评估的4个目标,高血压患者评估的4个目标： 高血压的检测和确诊 靶器官疾病的确定（例如肾损害、心室肥厚、充血性心力衰竭、脑血管疾病、眼底） 其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症） 继发性高血压原因的认定,Arch Intern Med 1997;157:2413-46,.,3,继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升 继发性高血压

2、在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。,.,4,继发性高血压筛查对象,1、常规降压药物治疗反应差 2、原本稳定性高血压失控恶化 3、起病在30岁以前或50岁以后 4、重度高血压（180/110mmHg） 5、显著地靶器官损害 6、无家族史,.,5,病因,肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 内分泌性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：,主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 其他： 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征,.,6,.,7,几种常见继发

3、性高血压,肾实质性和肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停综合征 库欣综合征,.,8,肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发育不良 肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变 糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病变,.,9,肾实质性高血压的诊断思路,病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超：肾脏彩超 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾

4、脏的瘢痕与挛缩 肾活检,.,10,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍 主要原因： 动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良,.,11,肾血管性高血压的临床特征,30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,.,12,肾血管性高血压的诊断思路,肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上 彩色

5、多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害,.,13,肾血管性高血压的诊断思路,如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检查, 多数可以获得确诊 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。,.,14,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不

6、良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,.,15,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织,.,16,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率,.,17,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件

7、： 高血压2级以上（SBP160或DBP 100） 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症,.,18,原发性醛固酮增多症,临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍 阵发性肌无力和麻痹 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高,.,19,肾上腺皮质激素合成,P450scc 3HSD cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮 (“盐”) 醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶

8、 酮,胆固醇,3HSD p450cc17 cyp21 束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇 (“糖”) 孕酮 皮质醇 CYP111,P450c17 P450c17 网状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮 (“性”),可的松,11HSD2,11HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,双氢睾酮,髓质,5-还原酶,芳香酶,.,20,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,AT1受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K+,(ACTH),H+ 血K 20 mmol; 当血K 2.0.5 mmol/L时，可立即给予氨体舒通 进行诊断性治疗； 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾； 血钾正常时测定尿钾无意义。,.,

9、23,筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值,血醛固酮/肾素比值 （ARR） plasma aldosterone-renin ratio 药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性 若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量,.,24,操作流程,检查前准备： 停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草 如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周： 受体阻滞剂、NSAID、中枢性受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂 可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压 纠正低血钾，不限

10、制钠摄入 停用口服避孕药,.,25,操作流程,采血条件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素 小心采血，避免溶血 室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性,.,26,ARR的界值,综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议： ALD(ng/dL) = ALD(nmol/L)106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h) 27.7 ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%,肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验,目的: 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性 方法： 1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀

11、胱； 2）6am-8am 病人绝对卧床休息2小时； 3）8am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）； 4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小时； 5）10am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）,结果评价,肾素-血管紧张素II 醛固酮 原发性醛固酮增多症 肾素-血管紧张素II 醛固酮 继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、 肾缺血性病变）,.,29,卧立位醛固酮试验原理,目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素血管紧张素II的影响 特醛症则对肾素血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时

12、肾脏相对缺血，肾素血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升,.,30,卧立位醛固酮试验方法,第一天：卧位醛固酮测定 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础）,.,31,卧立位醛固酮试验方法,第二天：立位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对卧床休息 2. 8 am 抽血测醛固酮（对照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小时 4. 12 am 抽血测醛固酮（对照）,.,32,结果评价,正常人：8 am卧床至12 N

13、，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的3350%） 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高,.,33,肾上腺静脉采血（AVS）,在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平 患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤,.,34,原发性醛固酮增多症-影像学,肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI,.,35,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱

14、 2050岁多见，男性较女性略多 80%90%位于肾上腺，多为一侧 其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等 10%为恶性,.,36,嗜铬细胞瘤,临床表现 （1）阵发性高血压型 平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一 头痛、心悸、多汗三联症 伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等,.,37,嗜铬细胞瘤,（2）持续性高血压型 持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。 对常用降压药物效果不佳。 伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大,嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,高血压的年轻人 高

15、血压患者合并 非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰； 无法解释的体重下降 癫痫发作 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 高血糖 心肌病变,血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高 麻醉或外科手术诱导期 分娩 有创检查过程 抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性证据,嗜铬细胞瘤的相关检查,24小时尿香草扁桃酸（VMA儿茶酚胺代谢产物）2次 血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 发作期间2小时尿VMA/Cr比值 胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验,.,40,2小时尿VMA/Cr比值,发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁

16、试验后留取） 计算公式： 2小时尿VMA198 2小时尿Cr112.3 正常：0.4 - 4 可疑：5 - 9 阳性：10,.,41,收集尿液的注意事项,留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马上送检时需冷藏 留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等,冷加压-胰高糖素激发试验,适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时 血压160/100 mmHg不宜行此试验 若激发结果为阳性需留尿行2 h尿VMA/Cr比值检测 试验前做好充分准备以保证安全: 1) 静脉通道

17、2) 立其丁 3) 吸氧设施 4）知情同意 尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性,嗜铬细胞瘤影像学检查,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT,.,44,Cushing综合征临床线索,Cushing综合征常常具有典型的体征： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛

18、增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征,.,45,库兴综合征（ Cushings syndrome ） 库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查,.,46,Cushing综合征病因分类,ACTH依赖性Cushing综合征,不ACTH依赖性Cushing综合征,Cushing病,异位ACTH分泌综合征,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生,Cushing综合征,不依赖ACTH的双侧肾上腺 小结节性增生，又称原发性色素 性结节性肾上腺病,Cushing综合征的临床特点,血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹

19、、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，或增生，或垂体肿瘤,正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨410am最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高,皮质醇分泌的节律特点,.,49,大小剂量地塞米松抑制试验,方法： 第1，2日连续留尿测24 h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日

20、晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。,1 2 3 4 5 6 7,血皮质醇 （基础）,血皮质醇 （小剂量抑制后）,血皮质醇 （大剂量抑制后）,24小时尿UFC2天 DXM 2mg/d2天 DXM 8mg/d2天 24小时尿UFC2天 24小时尿UFC2天 基础 小剂量抑制后 大剂量抑制后,.,50,大小剂量地塞米松抑制试验结果分析,口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下称为可被抑制 地塞米松抑制试验 不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征 可被抑制：Cushing病,.,51,肾上腺髓质增生的诊断,虽