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1、小 儿 腹 泻 (Infantile diarrhea),重庆医科大学儿童医院感染消化科 刘泉波,病例：10月男孩、10kg、因发热、腹泻2天于2011年11月 入院。大便为蛋花汤样、有时呈米汤样，每天10余 次，无腥臭味;病后哭时泪少，尿量减少明显。 查体：精神萎靡、眼眶凹陷、皮肤弹性差、无花纹、 肢端循环好，心肺无异常发现，腹部平软、肠 鸣活跃。 入院辅助检查：血清钠： 140mmol/L 大便常规：WBC(-)、RBC(-) 问题： （1）该患儿目前的主要问题是什么？最可能的诊断是什 么，如何做出？确诊需做哪些检查？该病的机理是 什么？可出现类似临床表现的其他疾病还有哪些？ （2）该患儿

2、目前的治疗（最主要的治疗、其他治疗、 如何喂养）,小儿腹泻的定义(definition) 大便性状改变 大便次数比平时增多,腹泻病是儿童最常见疾病之一,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。 我国资料显示：5岁以下的儿童，平均年发病次数为2次/人，年死亡率约为0.05%。 我院资料显示：1993-2012年住院病人数565247，腹泻病人数34760，占同期住院人数的6.15%。占感染消化科住院病例的1/4-1/5。,2011年全球五岁以下儿童主要死因,腹泻病是儿童死亡的重要原因之一2011年，有690万五岁以下儿童死亡（WHO）,腹泻病是全球

3、性的公共卫生问题，主要 累及儿童，好发年龄为6月-2岁。 引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所 以说腹泻是一种消化道综合征。 腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导 致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡 的重要原因。,内因(易感因素) 婴幼儿的消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养 外因 感染性因素（感染性腹泻） 非感染性因素（非感染性腹泻）,病因 (ETIOLOGY),感染性因素 病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、 诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、 冠状病毒、星状病毒等。图1 细菌： (1)肠毒素性细菌：如产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭 状芽胞杆菌、霍

4、乱弧菌等。 （2）肠侵袭性细菌：如志贺氏菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、 空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、 耶尔森氏菌.图2 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真菌：白色念珠菌.图3,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,空肠弯曲菌菌,大肠杆菌,痢疾杆菌,霍乱弧菌,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,非感染因素 饮食因素：即食饵性腹泻 症状性腹泻: 过敏性腹泻: 其它：如乳糖不耐受、天气因素,发病机理 (PATHOPHYSIOLY),病毒性肠炎（渗透性腹泻）,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,双糖吸收,肠腔渗透压,腹泻

5、,双糖酶活性,回吸收面积,糖、脂肪吸收,载体减少,G-Na与载体结合耦连转运吸收障碍,机理：渗透性腹泻 病因: 各种病毒 临床特征: 1、水样泻； 2、大便镜检正常； 3、容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重； 4、容易出现继发乳糖不耐受。 其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻,激活,激活,机理: 分泌性腹泻

6、病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌 临床特点 1、水样泻； 2、大便镜检正常； 3、容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。 其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生 肠道病理改变,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻,机理:渗出性腹泻 病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、 侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌 临床特征 1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便； 2、大便镜检：大量WBC、脓细胞、RBC、吞噬细胞； 3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重 其他 不同细菌侵入及累及部位不同。,食饵性腹泻,饮食不当

7、食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹泻,机理：渗透性腹泻、动力性腹泻 病因:喂养不当； 临床特征 1、稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物残渣； 2、一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状； 3、大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。,一、腹泻病的共同表现 （一）胃肠道症状（呕吐、腹泻、腹痛、里急后重） （二）全身中毒症状（发热、精神食欲差） （三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,临床表现（ CLINICAL MANIFESTATIONS）,脱 水 低

8、钾血症 低钙血症、低镁血症 代谢性酸中毒,(一)病情分类 轻型腹泻 特点:胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 重型腹泻 特点：胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重,二、腹泻病的分类,（二）病程分类 急性腹泻： 腹泻病程2周 迁延性腹泻：腹泻病程2周2月 慢性腹泻： 腹泻病程2月,（三）病因分类,历史与现状 病原 A组轮状病毒 图4 流行病学 病人和病毒携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 好发年龄：6月-24月 小流行或散发，好发秋冬季,轮状病毒肠炎（Rotavirus enteritis ）,Rotavirus,Rotavirus,临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；

9、 2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状 脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR 及核酸探针技术）。,迁延性和慢性腹泻（ Prolonged and Chronic Diarrhea ）,病因 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 营养不良 长期滥用抗生素 食物过敏 免疫缺陷 乳糖不耐受 炎症性肠病,特点 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大,明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因,诊断（DIAGNOSIS）,病史,流行病史 季节、年龄、散发或流行、与腹

10、泻病接触 史、不洁饮食史、有无饮食不当等； 过去用药情况 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺 皮质激素或其他免疫抑制剂等； 粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐 渣样； 伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等； 原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。,脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等 实验室检查 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球， 寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子） 粪便培养 大便抗原检查 大便还原糖试验,体格检查,诊断思路,腹泻,大便白细胞多 大便白细胞无或少 脓血便 水样便 侵袭性细菌,侵袭性大肠

11、杆菌 鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 志贺氏菌,非感染,感染,食饵性 症状性 过敏性 其他,病毒,肠毒素性细菌,治疗（ TREATMENT）,调整饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药 调整饮食 合理用药 1 抗生素 2 微生态制剂 3 肠粘膜保护剂 4 营养支持治疗 5 补锌治疗 6 抗分泌治疗 预防和治疗脱水 补液：口服补液 采用ORS液 静脉补液,定义（掌握） 病因 (熟悉) 发病机理 （了解） 临床表现 （重点、掌握） 诊断 （重点、掌握） 治疗 （熟悉原则）,小儿腹泻液体疗法（Fluid therapy in Infantile diarrhea）,水电解质酸碱平衡失调(Flui

12、d, Electrolyte & Acid-base Disorders),脱水（Dehydration ）,定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少,脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=

13、水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,电解质紊乱(Electrolytes disorder),1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 原因：（1）钾摄入不足 （2）钾丢失过多 （3）钾向细胞内转移 临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低 （2）心电图异常:出现U波 （3）心律紊乱,2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L,原因:(1）进食少，吸收下降 (2）大量从粪便中排出 (3）输入液体后

14、血钙被稀释及酸 中毒纠正后，离子钙下降 (4）原有佝偻病或营养不良者 临床表现：神经、肌肉兴奋性增高,酸碱失衡(Acid-base Disorder),代谢性酸中毒 原因：（1）细胞外液酸的产生过多 （2）细胞外液HCO3-的丢失 临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇樱红，呼出气体可 有酮味 检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,液 体 疗 法( Fluid therapy ),口服补液 ORS（Oral rehydration salts）配方 标准ORS和改良ORS的含量组成（mmol/L) 成分 WHO WHO 标准配方 低渗配方 钠 90 75

15、 氯 80 65 无水葡萄糖 111 75 钾 20 20 枸橼酸盐 10 10 渗透压（mOsm/L) 311 245 适应症 1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者,口服量的计算 轻度脱水 中度脱水 50ml/kg 100ml/kg 4小时内 6小时以上 注意事项,静脉补液 适应症 1）中度以上脱水 2）呕吐频繁者,静脉补液的步骤 1. 第一天的补液：三量、三定 (1)补充累积损失量 定补液量（定量） 由脱水程度决定 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积损失量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,定补液成分(定性) 由脱水性质决定,1/3-1/5？,

16、1:2 - 1:4？,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定 累积损失量应在前812小时内补完， 余下时间（后12-16小时）补充继续损失量和生理需要量。 如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液： 生理盐水或21等张含钠液1520ml/kg （ 300ml ），30-60分钟内推完，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。有尿后改用1/2张液。,（2）补充继续损失量,定补液量（定量） 10-40ml/kg 定补液成分(定性) 1/2-1/3张(1:1-1:2液) 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后 的12-16小时匀速滴入 （3）补充生理需要量 定补液量（定量） 60-80ml/kg/日 定补液成分(定性) 1/3-1/5张(1:2-1:4液) 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后 的12-16小时匀速滴入,第一天补液（总结） 累积损失量 继续损失量 生理需要量 轻度 中度 重度