切口妊娠病例讨论(幻灯片)

1、出院病例讨论，长沙市妇幼保健院妇女一科，病例介绍，丁女，37岁，主诉：绝经63天，患者最后一次月经要求终止妊娠，2016年9月18日，绝经后轻度恶心和早孕反应，绝经30多天自测尿HCG阳性，少量阴道出血，未经治疗，阴道出血自行停止。11月18日至汨罗市，对妇女和儿童进行了彩色多普勒超声检查，提示“子宫内早期妊娠(胚胎停止发育)，宫腔和宫颈管声像图改变：疑似切口妊娠，不排除绒毛膜病变”。为了请求进一步的诊断和治疗，我去了我们医院治疗。19日，妇科彩色多普勒超声显示“宫腔下部孕囊为362736毫米，可见卵黄囊，胚胎长3.9毫米，可见极微弱的心管搏动，达孕囊以下。”病例介绍：子宫下部的切口距离子宫前

2、壁下部的浆膜层约2.5毫米。”没有任何不适，如腹胀、腹痛和阴道出血。自更年期以来，患者没有接触过毒物、宠物和辐射，精神、睡眠和食欲正常，尿液和粪便正常。既往病史、婚育史、既往健康史、无食物和药物过敏史。23岁结婚，怀孕后生育5次。2001年，由于“胎儿窘迫”，平江县当地医院剖腹产出一名活产男婴，顺利，有2例流产，均顺利。2005年去上环后，阴道出血不规则，戒指换了5次。2015年，这枚戒指被移除，2016年2月，它被流产过一次，但这座宫殿没有被清理。避孕，丈夫和儿子都是健康的。体检后，三项检查均正常，面部正常，心肺听诊正常，腹部平坦柔软，下腹可见一条长约12厘米的陈旧性手术疤痕，无压痛和反弹痛

3、。消毒下妇科检查：子宫前位，随妊娠2个月增大，质量适中，活动自如，无压痛；门诊检查后，双侧附件区未触及，阴道分泌物正常。妇科彩色多普勒超声：子宫大小为755866毫米，子宫腔下部孕囊为362736毫米，卵黄囊可见，胚胎长3.9毫米，可见极微弱的心管搏动。孕囊的下边缘到达子宫切口，该切口距离子宫前壁下部的浆膜约2.5毫米。考虑：子宫内妊娠囊的超声检查：切口妊娠？医院诊断，1，子宫切口妊娠2，疤痕子宫，入院后完善检查，血常规，大便常规，E8A，凝血常规，肝肾功能，空腹血糖，输血前四项，心电图，肝、胆、胰、脾、肾、输尿管彩色多普勒超声，胸部X线检查几乎正常血HCG: 108720 miu/ml。良性

4、反应性变化；HPV阴性乳腺彩色多普勒超声：双乳腺小叶增生，SDI-RADS:2级，经诊断和治疗后，入院后口服米非司酮预处理(50mg/bid)。11月22日晚，于11月23日进行宫颈藻条预处理，宫腔镜切口妊娠切除，电切术出血较多，切口妊娠切除、子宫修复及肠粘连松解术总出血量为1000毫升。术中和术后输血(悬浮红细胞6.0U)纠正贫血，并持续抗感染、补液、口服米非司酮杀死胚胎、预防血栓形成等。术后第二天(第25天)，患者出现双下肢疼痛，无明显肿胀。用低分子肝素钠5000Uqd和阿司匹林100mgqd治疗后，患者左下肢无疼痛，但右小腿腓肠肌仍有疼痛。经过诊断和治疗，2012年11月。11月28日，

5、常规凝血功能正常，D二聚体：2.23毫克/升。11月28日，右下肢静脉彩色多普勒超声检查：双侧股总静脉，浅静脉切口妊娠CSP发生率为1:2216133601800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有剖宫产史妇女的6.1%。切口妊娠，临床表现：妊娠早期无特殊临床表现，或仅有类似先兆流产，如阴道出血、轻微下腹痛等。切口妊娠，诊断：首选超声检查，尤其是经阴道和经腹联合超声检查，不仅有助于定位孕囊，而且有助于明确孕囊与子宫前壁下肌层和膀胱的关系。切口妊娠，诊断：当超声检查不能明确孕囊与子宫及其周围器官的关系时，血清绒毛膜促性腺激素对妊娠高血压综合征的诊断不具有特异性，胎心妊娠患者血清绒毛膜促性腺激素水

6、平可高于10万单位/升.对于异常升高的hCG，我们还应警惕其是否并发妊娠滋养细胞肿瘤。-在治疗后的随访中，hCG对评估治疗效果非常重要。切口妊娠分为：(1)孕囊部分植入子宫瘢痕内，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至到达子宫底部的宫腔；(2)孕囊明显变形拉长，下端成锐角；(3)孕囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度为3毫米；(4)CDFI:瘢痕中发现滋养层血流信号(低阻力血流)。切口妊娠，分类：(1)孕囊部分植入子宫瘢痕内，部分或大部分位于子宫腔内，少数甚至到达子宫腔底部；(2)孕囊明显变形拉长，下端成锐角；(3)孕囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度为3毫米；(4)CDFI:瘢痕中发现滋养层血流信号(低阻力血流

7、)。切口妊娠，分类：(1)孕囊完全植入子宫瘢痕的肌层并向膀胱突出；(2)宫腔和宫颈管空虚；(3)孕囊与膀胱之间的肌层明显变薄甚至缺失，厚度为3毫米；(4)CDFI:瘢痕中发现滋养层血流信号(低阻力血流)。其中，CSP还有一种特殊的超声表现，即肿块型，其声像图特征：(1)混合回声(囊实性)肿块位于子宫下部的瘢痕处，有时呈实性样；肿块向膀胱凸出。(2)肿块与膀胱之间的肌层明显变薄甚至缺失；(3)CDFI:肿块周围有丰富的血流信号，可能是低阻力血流，少数可能只有少量血流信号或无血流信号。CSP流产后肿块型更常见(如药物流产或负压吸引)。切口妊娠，宫颈妊娠的鉴别诊断：孕囊植入宫颈管，但子宫下前壁肌层的

8、连续性未中断。在盆腔检查时，可以发现子宫颈扩大了，甚至呈葫芦状，有一个小的顶部和一个大的底部，子宫颈可以是紫蓝色的，但是子宫颈的外部开口是封闭的。鉴别诊断主要依据是否有剖宫产史，超声检查孕囊植入位置可进一步确诊。当孕周较长或肿块较大时，可能难以区分。如果患者有剖宫产史，应高度怀疑脑脊液漏。切口妊娠、宫内妊娠流产的鉴别诊断：宫内妊娠流产不可避免时，宫内孕囊在排出体外时暂时停留在前次剖宫产的子宫疤痕处。这时，超声检查可以显示妊娠囊或子宫疤痕中的混合回声团。鉴别时应注意病史。如果有腹痛、阴道出血和宫颈开口，大多数都是子宫内早孕，流产是不可避免的。此外，超声检查应注意孕囊或肿块的子宫疤痕处是否有高速低

9、阻血流，以及前次剖宫产子宫疤痕处的子宫肌层是否有连续性中断。切口妊娠、妊娠肿瘤的鉴别诊断然而，CSP有明确的剖宫产史，并且经常有人工流产或药物流产史。肿块位于子宫下前壁，与子宫瘢痕关系密切，血hCG水平通常不是很高，很少超过10万U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能性，不应根据妊娠滋养细胞肿瘤盲目进行化疗。作为一种特殊类型的异位妊娠，其诊断和治疗的原则是：早期诊断、早期终止妊娠、早期清除、切口妊娠和早期诊断，即有剖宫产史的妇女在再次妊娠时应尽快进行超声检查以排除CSP。切口妊娠，早期终止治疗：一旦诊断出CSP，应给予医学建议终止妊娠，并应尽快清除妊娠物质。如果患者因自身原因坚持继

10、续妊娠，应说明继续妊娠可能存在的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂引起的分娩或产后不可控制的出血，甚至子宫切除和危及生命等危险后果，并签署知情同意书。切口妊娠，早期治疗清除：终止妊娠时，应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损伤，尽可能保持患者的生育能力。治疗方法有药物治疗、手术治疗或它们的组合。子宫动脉栓塞术是辅助治疗子宫肌瘤的重要手段，结合药物治疗或手术治疗可以更有效地治疗子宫肌瘤。切口妊娠，治疗药物阿联酋手术，切口妊娠，治疗(1)药物治疗目前，比较公认的治疗药物有氨甲喋呤(MTX)，切口妊娠，MTX治疗早孕脑脊液鼻漏的适应症：1。生命体征稳定，血常规、肝肾功能正常。

11、2.不愿意或不适合手术治疗的妊娠早期慢性阻塞性肺疾病患者。胎龄越小，hCG水平越低，成功率越高。3.子宫切除术或剖宫产术前预处理可防止妊娠进一步发展，降低术中出血风险。4.手术后，血hCG水平缓慢下降或再次上升，因此不适合再次手术的患者可采用MTX保守治疗。在临床实践中，有MTX联合子宫动脉栓塞术(MTX25mg，双侧子宫动脉注射后栓塞，共50mg)，超声引导下孕囊内局部注射(2550mg)，或MTX全身单剂量注射(50mg/m2)等。研究结果表明，无论是单独使用MTX还是与阿联酋联合使用，都会对CSP产生一定的影响。切口妊娠，治疗MTX治疗方法在MTX治疗期间，严重的子宫出血将随时发生，应在

12、有条件的医院进行进一步治疗。应采用经阴道彩色多普勒超声监测孕囊或肿块周围血流信号的变化，并定期检测血hCG水平，以了解治疗效果。如果治疗效果满意(每周一次，每次-hCG下降15%，可视为有效)，血流量将明显减少甚至消失，肿块将明显缩小。如果血hCG下降不令人满意，或高速低阻血流信号持续存在，则表明患者对MTX治疗反应不佳，因此一周后可增加药物治疗次数或改变治疗方法。经MTX保守治疗的脑脊液鼻漏患者，可在血hCG降至50U/L或正常后进行b超治疗，以缩短治疗时间，降低大出血风险。单纯药物治疗并不是CSP的首选。切口妊娠，治疗阿联酋1。适应症：(1)终止妊娠或自然流产期间大量出血需要紧急止血；(2

13、)CSP类型和类型，肿块型血供丰富的患者，术前应进行子宫动脉栓塞预处理，以减少子宫切除术或CSP妊娠切除手术中出血的风险。切口妊娠，治疗阿联酋2。注意事项：(1)剖宫产后子宫下段可能出现异源血管，因此子宫动脉栓塞比其他病例更困难。栓塞剂的使用，切口妊娠，治疗阿联酋2。注意事项：(3)建议在UAE后72小时内完成CSP妊娠的手术切除，以免建立侧支循环，降低止血效果。切口妊娠、手术治疗手术方法分为子宫切除术、妊娠清除术、子宫瘢痕修复术和子宫切除术。子宫切除术包括：超声监测下的子宫切除术、宫腔镜下的子宫切除术等。妊娠切除和子宫疤痕修复可通过剖腹手术、腹腔镜(或宫腔镜)完成，也有报道称可进行阴道手术。

14、子宫切除术是在紧急情况下或患者无生育要求时挽救患者生命的选择，可选择剖腹手术或腹腔镜手术。切口妊娠、手术治疗选择各种手术治疗方法应根据患者的分类、出血的危险因素和生育要求。当出血风险较高时，可在手术前进行预处理，如MTX治疗或阿联酋治疗。切口、妊娠、治疗和外科治疗1。超声监测下的子宫清洁手术：(2)注意事项：清洁子宫时，应先将子宫中、上、下后壁的蜕膜组织吸走，然后尽可能多的吸出孕囊，再用较小的压力(200300mmHg)清洁前一次剖宫产疤痕处的蜕膜和残留绒毛组织；尽量避免抓挠，尤其是过度抓挠。对于妊娠8周的CSP，术前应随时做好止血和子宫动脉栓塞的准备。如果术中大量出血，可静脉注射催产素或局部

15、注入宫颈以促进子宫收缩，可使用气囊压迫子宫下部的疤痕，或在直肠内放置前列腺素进行急救，必要时可使用子宫动脉栓塞止血。对于妊娠8周的切口妊娠、手术性剖宫产、剖宫产和剖宫产，在超声监测下刮宫前应预防性进行子宫动脉栓塞。如果子宫清除后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次子宫清除，必要时可选择妊娠切除和子宫瘢痕修复。对于型CSP，尤其是型CSP，子宫疤痕处子宫肌层厚度较薄，明显向膀胱突出，刮宫风险较高，残余出血风险增加18。不建议进行刮宫术，但可以选择妊娠切除和子宫疤痕修复。切口妊娠，手术治疗(3)优点：简单，成本低，损伤小，恢复快。(4)缺点：子宫瘢痕缺陷仍然存在。切口、妊娠、手术治疗。宫腔镜下CS

16、P取孕术：据文献报道，宫腔镜下CSP取孕术取得了19-20的一定效果，但缺乏更多的临床资料。同时，宫腔镜对操作者有很高的要求，术中结合超声监测可以降低手术并发症的风险。然而，宫腔镜下妊娠切除不能修复子宫前壁疤痕处的薄弱肌层。切口、妊娠、手术治疗3。CSP妊娠切除和子宫瘢痕修复：手术的目的是切除妊娠，切除子宫瘢痕组织，修复子宫前壁，修复薄弱的前肌层，恢复正常的解剖结构。手术方式可以是剖腹手术和腹腔镜手术，操作者可以根据患者的病情和自身的手术技能水平选择合适的手术方式。切口、妊娠、手术治疗3。CSP妊娠切除和子宫瘢痕修复：(1)适应症：型和型CSP，特别是型CSP，子宫前壁瘢痕处肌层薄、血流丰富的患者，希望同时修复子宫缺损。术前应充分评估术中出血的风险，预防动脉栓塞是可行的。阿联酋也可以做好准备。如果术中出现不可控制的出血，应在子宫填塞后立即进行子宫动脉栓塞术，或结扎髂内动脉。如果子宫动脉栓塞是无条件进行的，当无法控制的出血危及