多发性骨髓瘤课件

1、多发性骨髓瘤(MM)、正阳区中医院腔内康复和吴应斌、主要内容、发病机制定义临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗、定义、多发性骨髓瘤(MM):异常异常增加的单个b淋巴细胞在抗原刺激下分化增殖形成的不再具有分化增殖能力的末梢细胞。血浆细胞主要分布在体内淋巴结和脾脏。血清细胞在消化道和呼吸机固有膜的结合组织中也可见。血浆细胞具有合成、储存抗体，即免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)的功能，参与体液免疫反应。免疫活性(完全结构，非活性)的免疫球蛋白，未与M蛋白抗原结合。本周，BerceJones，BerceJones蛋白：以上肠细胞合成的M蛋白的多进链子单位(经链)，因为斜面是小分子，所以

2、可以通过肾小球过滤，所以这个斜面在尿液中凝结。发病年龄大部分在5060岁之间，40岁以下很少。男女比例为3: 2。病因及发病机制、病因不明、遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症、抗原刺激等可能与发病有关。细胞因子白细胞介素6(IL-6)是促进B细胞分化的调节因子。在进行性MM患者骨髓中，IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络不平衡导致骨髓瘤细胞增殖。(病理生理学和临床表现)，(1)骨髓瘤细胞渗透和破坏骨髓和其他组织器官，(2)骨髓瘤细胞分泌单免疫球蛋白(单免疫球蛋白，M蛋白)引起的全身障碍，(3)肾功能损害，(2)疼痛部位大部分在骶尾部，其次是胸背部、肋骨、下肢骨骼。活动

3、或扭伤后有剧烈疼痛的人有可能自发性骨折，多发生在肋骨、锁骨、胸椎交接部。多根肋骨或脊椎骨折可能导致胸腔或脊椎畸形。骨髓瘤细胞的侵袭会在胸部、肋骨和锁骨连接处发生珠子状结节，这是本病的特点之一，浸润骨髓会引起骨髓病性贫血。单个骨骼损伤称为孤立性骨髓瘤。(1)骨髓瘤细胞渗透和破坏骨髓和其他组织器官。2、贫血患者90%以上出现不同水平的贫血，部分患者以贫血为首发症状。贫血的发生与骨髓瘤细胞侵袭抑制造血，肾功能衰竭等有关。3.高钙血症会出现呕吐、无力、意识模糊、多尿、便秘等症状。发生机制主要包括破骨细胞引起的骨再吸收和肾小球滤过率降低，钙的去除能力下降。骨髓瘤细胞渗透和损伤骨髓和其他组织器官，4，骨髓

4、外湿气管如淋巴结，肾脏，肝脾等肿胀。神经损伤胸部，腰椎破坏压迫脊髓比较常见，其次是神经根侵犯。脑神经麻痹很少见。多发性神经疾病表现为双侧对称性远场感觉和运动障碍。多发性神经病变，脏器肥大，内分泌病，单免疫球蛋白血症，皮肤变化者同时存在，称为POEMS综合症。骨髓瘤孤立性病变位于顾颉刚及呼吸机等软组织。肠细胞白血病系骨髓瘤细胞侵犯外周血的结果，肠细胞超过2.0109/L时可诊断，大部分为IgA型，其症状和治疗与其他急性白血病相同。，(b)骨髓瘤细胞分泌单免疫球蛋白(M蛋白)引起的全身障碍，1 .感染是死亡的首要原因。由于正常的多克隆免疫球蛋白及中性细胞减少，免疫力低，容易发生细菌性肺炎和尿路感染

5、，甚至败血症。病毒感染常见于带状疱疹。2.在高粘滞综合征血清中，M蛋白增加，特别是IgA容易聚合合成聚合物，血液粘度过高，血流速度慢，组织淤血，氧气不足。在视网膜，中枢神经，心血管系统中尤为明显。症状包括眩晕、眩晕、眩晕、耳鸣、手指麻痹、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者会引起意识障碍。(b)骨髓瘤细胞分泌单免疫球蛋白(M蛋白)引起的全身障碍，3 .出血倾向鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜很常见。出血的机制：血小板减少，M蛋白包裹在血小板表面，影响血小板的功能。凝血障碍：M蛋白和纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白聚合，M蛋白仍然可以直接影响因素的激活。血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉变性损害血管壁。

6、4.淀粉变性和雷诺现象少数患者，尤其是IgD型会发生淀粉变性，经常发生舌肥大、腮腺扩大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓型变化、外周神经病变、肝肾功能损伤等。如果m蛋白是冷球蛋白，就会引起雷诺现象。(c)肾功能障碍是仅次于感染的死亡原因。临床上出现蛋白尿、血尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多由脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：自由基(本周蛋白质)被肾根曲小管吸收，沉积在上皮细胞肠内，使肾小管细胞变性，损伤功能。蛋白质管阻塞会导致肾小管扩张高血钙，引起多尿，甚至是排尿。尿酸过多，在肾小管沉积下来。血象、骨髓相、检查、其他检查、实验室和其他检查、(1)血象贫血似乎是主要迹象，大部分是

7、正常细胞性贫血。在血液精制中，红细胞排列成钱串(代码形状的重叠)，可以伴有几个幼颗粒，幼红细胞。白细胞总数正常或减少。血液明显加快。晚期骨髓瘤细胞在血液中大量出现，形成浆细胞白血病。血液精制中的血浆细胞及红细胞串金钱排列，多发性骨髓瘤血象，实验室及其他检查，(2)骨髓中的血浆细胞大30%以上，伴随着质的变化。这个细胞的大小形式不同。细胞池呈灰蓝色，有时能看到多核(23个核)，细胞核有14个核，核旁浅染色区消失，细胞质内可能有一些苯胺颗粒，有时能看到山城区包涵体或大小不同的空泡(Mott cell)核染色质疏松，有时聚集成大块，但不排列成轮状。在骨压痛中穿刺可以提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为C

8、D38，CD56，80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。高背景，骨髓瘤细胞明显增殖，以原始骨髓瘤细胞为主，幼稚骨髓瘤细胞增殖，以成熟骨髓瘤细胞为主，多发性骨髓瘤骨髓细胞(浆细胞骨髓瘤细胞)，多发性骨髓瘤骨瘤细胞(网状细胞骨髓瘤细胞)，桑树骨髓瘤细胞，葡萄上因此血清或尿液在蛋白质电泳中呈浓稠密状(2)免疫固定电泳：确定M蛋白的种类，可以分形化骨髓瘤。IgG型骨髓瘤约占52%，IgA型约占21%，轻链型骨髓瘤约占15%。IgD哥哥很少见，IgE和IgM哥哥很少见。伴随一株免疫球蛋白的轻链不是链，而是链。约1%的患者被称为血清或尿中没有M蛋白而没有分泌的骨髓瘤。少数患者的血液中有冷球蛋白。免疫电泳发

9、现，中链(，和)是诊断中链疾病的重要证据。(3)血清免疫球蛋白定量测定：M蛋白增加，正常免疫细胞蛋白减少，蛋白质电泳图，实验室等检查，2本病的龙骨不伴随成骨过程，一般血清碱性磷酸酶正常。3.血清2肌球蛋白和血清白蛋白2肌球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显着关系。血清白蛋白的量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性有负相关关系，可用于评价肿瘤负荷和预后。实验室和其他检查，4 .c反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH) LDH与肿瘤细胞活动相关，CRP和血清IL-6呈正相关，可以反映疾病的严重性。5.尿液和肾功能的90%患者有蛋白尿，血清元素氮肌可能增加。大约一半的患者的尿液中出现了本周蛋

10、白质(Bence Jones protein)。本周蛋白质的特点：作为自由基链或组成，分子量小，可以从尿液中大量排出。尿液逐渐加热到4560，本周蛋白质开始凝固，继续加热到沸点时再溶解，再冷到60以下时再沉淀。尿蛋白电泳中出现富集区。实验室及其他检查，(4) X线检查骨病变X线表现：典型的圆形、边缘清晰的多种大小的龙骨损伤，常见于颅骨、骨盆、脊椎、股骨、胫骨等。病理性骨折；骨质疏松症主要在脊椎、肋骨和骨盆上。为了避免急性肾功能衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盲造影检查。(5) 99m-甲基二膦酸盐(99m Tc-MDP)骨显像可能比X线提前36个月显示骨病变。其他：血沉：染色体检查大幅增

11、加：1/3患者有异常，最常见的细胞免疫学检查：CD38、CD56均为高表达分子生物学检查：免疫球蛋白重链在骨髓中的检出率为80 2美球蛋白检查：反应肿瘤的负荷，MM主要指标，活组织检查被确定为骨髓瘤血清中有M蛋白：IgG35g/L、IgA20g/L或尿中本-主蛋白1g/24h。诊断MM二次指标为骨髓中100%浆细胞。血清中有m蛋白，但不符合上述标准。龙骨性病变出现。其他正常免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断MM应至少包含一个主要指标和一个辅助指标，或至少包含辅助指标和的三个辅助指标。明确的MM诊断后，根据固定免疫电泳结果，根据M蛋白的种类，应进行MM分割型诊断。(鉴别诊断)(1)非毫米浆细胞病

12、(plasma cell dyscrasia) (2)反应性浆细胞增多症(3)引起骨痛和骨损伤的疾病，(1)非毫米浆细胞病(plasma)不知道意义的单免疫球蛋白血症(MGUS)单免疫球蛋白一般低于10g/L，几年没有变化，没有骨髓病变，骨髓中的浆细胞没有增加。血清2球蛋白正常。个人数年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。3.继发性单免疫球蛋白增加症偶见于慢性肝炎、自身免疫性疾病、B细胞淋巴瘤、白血病等。这些疾病都没有复制性骨髓瘤细胞增殖。中链疾病免疫电泳发现或中链。5.原发性淀粉样变病理组织学检查中刚果红染色阳性。(b)反应性浆细胞增多症可能是由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起

13、的。反应性肠细胞一般不超过15%，形态异常，免疫表型为CD38，CD56-，不含M蛋白，IgH基因重新定位为女性。，(c)引起骨痛和骨破坏的疾病(如骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进等)骨形成过程活跃，因此血清碱性磷酸酶升高的情况很多。如果发现原发性变异或骨髓图片，找到一堆癌细胞，有助于鉴别。建立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应分为国际分割系统(ISS)(表6-11-1)，为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损伤的人分类为B组，肾功能正常的人分类为A组。表6-11-1国际分期系统(ISS)，治疗，无症状或无尘骨髓瘤患者的情况1。烟雾骨髓瘤：骨髓中的肿瘤细胞数和M蛋白达到骨髓瘤诊断标准2。他性骨髓瘤：有3个以下的龙骨病变，但M蛋白达到中等水平(IgG70g/L，IgA50g/L)，但没有临床症状和主持人，1，2都不治疗，但疾病进展，有病的患者需要治疗。(1)化学治疗，初治病例可以选择MPT方案(表6-11-2)，其中沙利度胺(反应停止)起到抑制新生血管生长的作用。VAD方案不包含甲烷化剂，适用于MPT无效者。顽固性病例可以使用DT-PACE方案或蛋白酶抑制剂Bortezomib (Velcade，Wanke)和三氧化二砷。表6-11-2骨髓瘤通常是联合治疗方案，放射