直肠癌保肛术式选择-江苏省人民医院黄平教授2016

1、如何克服开放或者腹腔镜直肠癌保肛手术的制约因素,黄平 南京医科大学附属逸夫院肛肠中心 南京医科大学第一附属医院结直肠肛门外科,广义上讲： 尽量不承担由保肛手术带来局部复发的罪名。狭义上讲： 根治性直肠系膜全切除后，仍存在外科肛管或者 肛门 外括约肌即可行保肛手术。,July 20, 2020 | Confidential,2 |,制约直肠癌保肛手术的因素,July 20, 2020 | Confidential,3 |,制约直肠癌保肛手术的因素:（一）术前判断,（1）直肠指检：示肿瘤基底未固定。 （2）大体病理：直肠指检示类型是局限型的隆起型或溃疡型肿块 (肠壁周径2/4以下)。 （3）组织病

2、理：直肠管状或乳头状腺癌（非粘液腺癌或印戒细胞癌）。 （4）影像资料： 肿瘤距离肛门5厘米以上：T3以内。 肿瘤距离肛门5厘米以下：T2以内。,July 20, 2020 | Confidential,4 |,制约直肠癌保肛手术的因素:（一）术前判断,关键在于肿瘤基底深度 而不是肿瘤距肛门的高度,July 20, 2020 | Confidential,5 |,开放手术器械： 直角拉钩 长金属吸引管 腹腔镜超声刀 腹腔镜手术： 5孔或者7孔（脐与耻骨联合之间戳孔、右侧肋缘下戳孔） 4把腹腔镜肠钳、一次性切口保护套、手套、卵园钳 可伸缩肛门镜,制约直肠癌保肛手术的因素:（二） 盆腔游离,July

3、 20, 2020 | Confidential,6 |,制约直肠癌保肛手术的因素:（三） 结肠延长,July 20, 2020 | Confidential,7 |,吻合前准备不当，易造成术后吻合口肿瘤复发。 预防方法： 1、在用闭合器闭合前或切除标本前，我们习惯用折断头部的20ml注射器行rectal washout。 2、ISR:于齿状线作内荷包缝合，经白线游离后1厘米后，间断缝合闭锁残端。,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,8 |,首选双吻合 次选双吻合保护性回肠造口 第三选择保留肛门内外括约肌、结肠拉出术（改良Baco

4、n术） 最后选择保留肛门外括约肌、结肠拉出术（改良ISR术）,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,9 |,首选双吻合,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,10 |,（体会用柯惠美外45（宽度）- 4.8（钉高）绿色闭合器较为合适）,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,11 |,次选双吻合保护性回肠造口,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,12

5、 |,第三选择改良Bacon术 扩肛四指后将血供良好的结肠无张力拉出肛门外3cm、且保持盆腔中的结肠有再拉出5cm的余地。,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,13 |,改良Bacon术对基底距肛门56cm的直肠癌,对不能扩肛四指者，或者结肠经肛门拉出后发现血供不良者：于肛门后方、距肛缘7mm至尾骨尖，切开皮肤皮下组织、1/2厚度的肛门括约肌。 二期于齿状线处切除肛门外多余结肠，于肛门后方切除瘢痕组织，用可吸收间断缝合。,July 20, 2020 | Confidential,14 |,最后选择保留肛门外括约肌、 结肠拉出术（改

6、良ISR术）。,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,15 |,预防术后肛门外多余结肠回缩或坏死的基本要领： 扩肛四指后将血供良好的降结肠无张力拉出肛门外3cm、且保持盆腔中的结肠有再拉出5cm的余地 。,July 20, 2020 | Confidential,16 |,不赞成结肠肛管吻合。,制约直肠癌保肛手术的因素:（四）吻合技术,July 20, 2020 | Confidential,17 |,总结：低位直肠癌保肛术式选择,对基底距肛门7cm以上的直肠癌(T3以内）， 首选行双吻合器技术。 对基底距肛门67cm的直肠癌(T3以内）， 次选双吻合器技术保护性回肠造口。 对基底距肛门56cm的直肠癌(T3以内） ， 第三行改良Bacon术（保留肛门内外括约肌、结肠拉出术）。 对基底距肛门25cm的直肠癌(T2以