重症肌无力概述PPT参考幻灯片.ppt

1、重症肌无力症(myasthenia gravis )、1、2、一、概念、3、重症肌无力症是由于胆碱能系统接纳体的减少而在神经肌肉接合部出现传达障碍的自身免疫性疾病。 t细胞球依赖的抗胆碱能系统接纳体(AChR )抗体。 临床的主要特点是局部或全身横纹肌在活动时易疲劳无力，可以休息或抗胆碱能酶药物缓解。 也波及心肌和平滑肌，显示相应的内脏症状。 4、2、流行病学资料、5、MG在任何年龄都可以发生。 女性是男性的两倍。 发病高峰期，女性2030岁，男性5070岁。 25个病人在21岁之前生病了。 患病率为2/10万10/10万。 6、3、发病机制、7、发病机制、8、9、(AChRAb发挥重要作用的

2、85MG患者的血中有AChRAb，其Ab滴度与临床症状有关。 新生儿MG出生时血AChRAb高，病情加重，数日后Ab滴度降低，病情减轻，交换MG患者的血浆后，其病情随着AChRAb滴度的降低好转，将从其血浆或其血浆中提取的IgG或AChRAb送回后， 如果用从病情再次恶化的鳗草中提取的AChR积极免疫兔实验性过敏EAMG，将从血AChRAb也高的MG患者和EAMG动物的血中提取的AChRAb输入实验动物，则可引起MG的被动转移。 这些个提示： AChRAb可引起MG，与病情有关。 MG患者，特别是被动转移EAMG动物NMJ中的突触后膜，可以用免疫病理学的方法检测AChRAb。 这些个的提示AC

3、hRAb是由NMJ中的突触后膜上AChR得到的MG。 10、AChR Ab的作用机制是通过与AChR和Ach的结合部位结合，竞争地直接抑制Ach的结合，与AChR上的非Ach结合部位结合，通过空间干扰作用间接抑制Ach的结合的Ab的细胞球毒作用，破坏AChR。 抵抗AChR周围的突触后膜的Ab，激活补体，破坏该突触后膜，结果AChR有可能脱落。 (11 )、(2)细胞免疫参与的淋巴母细胞球转化试验结果显示，MG患者体内存在对AChR的特异性细胞免疫。 MG患者周围的血淋巴细胞亚群有变化，应用纯化的特殊淋巴细胞亚群，使MG被动转移成为可能。 说明细胞免疫确实参与了MG的发病机制。 12、(3)补

4、体参与，MG患者血中总补体量的减少与MG症状的恶化有关，MG患者和EAMG动物NMJ的突触后膜上有补体沉积。 这些个的提示补体与MG有关。 将AChRAb输入补体枯竭的实验动物，不能引起EAMG的被动转移。 这暗示补体也与MG的发病机制有关。 13、(4)自身免疫性疾病(autoinmmune disease，AID )、MG患者常可检测出其他自身免疫性疾病，且多伴有桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等其他自身免疫性疾病，其胸腺增殖多。 这些个提示MG可能与自身免疫有关。 (14 )、(5)具有自身免疫星空卫视、某种遗传素质易感性个体的胸腺肌样上皮细胞球感染某一细小病毒后变成上皮样细

5、胞球，在其表面出现新的抗原决定层星空卫视，使机体产生免疫应答(细胞球和体液免疫)。 该上皮样细胞表面的新抗原决定级星空卫视与AChR之间具有交叉免疫性，该新免疫应答也对AChR进行。 因此，引起了NMJ对突触后膜上的AChR的自身免疫。 15、4、临床表现16、(1)首发症状，5060患者先出现眼外肌疲劳，1981年Grob报告首发眼睑下垂25、复视25。 最初肢体无力如下，下肢无力13，上肢无力3。 头发延髓肌疲劳如下，表情僵硬，面颊无力，构音困难，吃呛咳1。 17、(2)临床特征如肌无力，随意肌无力症状开始呈现波动性肌腱反射正常，反复敲打后肌腱反射迅速减少。另一方面，疲劳肌肉从一开始就有可

6、能变弱，可以自己部分地缓和，但是完全缓和少见的疲劳骨骼肌的分布不能根据神经支配说明各病例肌无力的分布，不对称也可以程度不同，18，5，临床分类，19，(osses 型：轻、中度全身型，四肢疲劳。 早期治疗反应好，预后好。 a型：四肢疲劳轻，球部无疲劳b型：四肢疲劳重，球部有疲劳。 型：急性进展型，病程短于半年，发展为延髓、肢带、躯干及呼吸肌严重肌无力。 治疗反应差，预后差。 型：迟发重度全身型，病程长于半年，从a、b型等发展至三年五载数十年。 治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型，即发病半年内开始肌萎缩。 少年型：单纯眼肌型多见先天性型：发病婴儿期，有家族史，属于常染色体隐性遗传，症状严重的新生

7、儿型： 48出现症状，持续数日，逐渐痊愈，成人型，儿童型，20， COMPSTON分型：伴胸腺瘤的MG男女发病率相当型：不伴胸腺瘤的40岁以下的MG女性多见型：不伴胸腺瘤的40岁以上的MG男性多见型，(二)其他分型，21，吕竖中指单纯眼肌型延髓肌型成人型全身肌无力型脊髓肌萎缩型儿童型蒋雨平单纯眼肌型延髓肌型四肢及躯干型一般伴有胸腺瘤的患者很重。 是。 25、26、1960年，桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征、类风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮症等伴有其他自身免疫性疾病的心脏病变1984年，Hofstad在16MG中发现了心律不齐，尸体解剖有限其他MS

8、、胸腺瘤以外的肿瘤、EP等，27、7、实验室检查、28、ACHR-Ab检查阳性率7090，伴胸腺瘤的有7693，全身型8590，单纯眼肌型3654，一般没有假阳性。 胸腺CT发现胸腺瘤和胸腺增生，多见于40岁以上的患者。 电大姨妈存在次低频衰减阳性，且在正常情况下，神经的重复电刺激将减少一次神经冲动发射的AChR量，从而保证了正常的NMJ传导(其安全系数为3或4 )，而ACh量减少。 但是，MG患者AChR数减少，安全系数降低，正常重复电刺激引起的正常大姨妈性ACh释放减少，也引起NMJ的传导障碍。 4090MG患者结果为阳性，全身型明显。 29、6、诊断、30、(1)病史和临床表现。 (二)

9、疲劳试验在骨骼肌活动后肌无力明显加重。 (3)achrab检验专一性达到99，易感性达到88。 但是，不能排除正常者。 (四)次低频衰减试验达到1020时阳性，约80名患者出现阳性结果。 (五)纵隔放射性射线学检查10MG患者，特别是老年患者，伴胸腺瘤。 相当一部分患者，特别是小二哥女性患者伴有胸腺增殖。 协和医院组61例眼型患者中，胸腺放射学表现17例(27.87 )正常，12例(19.67 )增生，32例(52.46 )肿瘤。 胸腺瘤患者，62可正侧位胸片检查。 胸腺的CT扫描和病理符合率高达94。 纵隔检查在MG诊断上没有肋，表明胸腺有肿瘤或增殖，早期摘除对MG治疗也有一定的好处。 31

10、、(6)ChEI试验1 .滕喜龙试验滕喜龙是一种短效的chei，能使肌无力迅速好转，特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。 每支10mg，用OT注射器静脉注射，注入1mg，观察2min。 用无效的再注入3mg进行2min观察，如果这样也没有效果的话，全部注入6mg。 2 .甲基硫酸新斯的明0.52.0mg肌内注射。效果缓慢，1030min达到最高峰，作用持续2h。 由于其m -胆碱的副作用大，需要用阿托品进行对抗，一般主张肌内注射新斯的明和0.5mg阿托品，建议肌内注射新斯的明前10min静脉注射阿托品0.40.6mg。 以患者无力最显着的几个肌群为观察指标，共观察60分钟。 32、(7)局部箭毒试

11、验箭毒与AChR上的ACh结合部位竞争性地结合，减少有效AChR数，降低安全系数，产生传导阻摇滾乐。 年轻时，全身矢毒试验，即正常麻痹症量的1/10d-筒矢毒(16MG/kg，静脉注射)，可使mg患者麻痹症。 被废弃了。 因为这可能危及MG患者的生命。 近年来，一些MG中心采用局部矢毒试验。 用压脉带束缚在上臂，使压力高于动脉收缩压，切断该前臂动脉血流后，将0.3MGd-筒矢毒稀释到20ml的大姨妈盐水中静脉注射，对远端正中和尺神经进行强烈反复电刺激查，结果95全身型mg患者可获得阳性结果。 尽管这是比较安全的，但必须准备好呼吸机等。33、7、鉴别诊断、34、癌性肌无力和鉴别、鉴别项MG La

12、mbert-Eaton年龄青少年、多50岁女性多数并发疾病等自身免疫性疾病2/3并发癌，特别是肺Ca患肌分布在眼外肌疲劳下肢多的近端颅神经支配肌疲劳颅神经支配肌疲劳试验药物试验好， 多数ACHR-Ab检测结果显示，80电大姨妈试验次低频、射频波下降10%、次低频下降10%、200胸腺CT肿瘤、增殖、退化不良腱反射开始正常。 急减退/开始减退/消失小脑功能正常30异常及感觉异常治疗存在ChEI等盐酸甲氧嗪、手术等，可与其他疾病鉴别，多发性肌炎周期性麻痹症进行性肌营养不良、肉毒杆菌毒素中毒进行性延髓麻痹症、36、8， 危象及鉴别肌无力导致呼吸、吞咽困难，无法维持基本生活和生命体征者，38，肌无力危

13、象：胆碱能不足导致的危险胆碱能危象：胆碱能过剩导致的危象反顽固性危象：抗胆碱能药失敏导致的危象，分类，39， 危象鉴别项肌无力危象胆碱能动症反顽固性危象发生率多，诱因少，感染、分娩、氨基糖苷、抗胆碱能动药过剩不明解热消炎药等汗少，不定流涕少，不定腹痛多，明显，无跳肉，明显，瞳孔大30-60mg/次、3-5次/天、元素溴化新斯的明亮15-90mg/次、3-5次/天。 心率过慢，心律不齐、机械性肠梗阻及哮喘患者均禁忌或慎重使用。 国外报告应用溴代胱抑素明治神经源性无张力膀胱，患者73岁，10mg/d，连续2年以上，引起中毒致胆碱能危象。 42、(二)原因治疗，免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：

14、口服泼尼松龙45-80mg次/日，持续35个月。 静滴环磷酰胺200mg，与VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，以1次/2天、10次为1个疗程。 或者每天口服50m g2 3次。 口服硫唑嘌呤25-50mg，23次/日，可长期与强松并用。 另外，也可以用环孢菌素(6mg/kg/日)治疗。 43、(3)胸腺治疗、药物治疗效果不好，伴胸腺肿大和危险发作的患者可考虑胸腺切除术，但病程短(5年内)小二哥(35岁以下)女性患者疗效好，完全缓解术后多2-3年，有效率为80%，而单纯眼型治疗效果差。 对有胸腺瘤的人，为了防止恶变，必须尽早进行手术。对于不适合手术的老年虚弱或恶性胸

15、腺瘤患者，也可以以深x线、兆伏级x线或钴60为放射源进行胸腺放射性射线治疗，有效率约70%左右，病程越短(3年以内)，年龄越轻(40岁以下)，疗效越好，应严格掌握小盆友44、伴胸腺瘤的MG手术问题的缺点(1)术后AchRab增加，病情恶化，达3年；(2)术后危象33R% (3)术中死亡率4.9% (4)术后长期疗效病不理想，达10年的笔者杂志例数5年10年疗法wakataeurneurol 11 33:1151573 %手术石井升胸外科1994，46:541373 h %手术仓重胸外科1993，46:6120773 16:375 49 65.4 % 50 %手术丛志强中华神经免疫1999，6:965285.73.3 %非手术丛志强中华神经1999， 32:2968476.5T.5%非手术疗法和