神经源性肺水肿.ppt

1、神经源性肺水肿,NPE概念 神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema, NPE）是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿。又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等。,问题的提出,今年5月份山东临沂枣庄等地流行手足口病，部分婴幼儿侵犯神经系统，重症患儿常在发病1-3天内迅速出现肺水肿、肺出血而死亡。生前查心脏不大，心肌酶不高，无法用心源性肺水肿解释。,问题的提出,部分死亡患儿尸解发现脑干孤束核等灰质核团严重受累，脊髓前角细胞大量死亡，类似脊灰改变。,问题的提出,重症患儿临终前或辅助呼吸插管时均见大量分泌物及血性分泌物，而没有心肝肾的明显表现。,历史回顾,1974年Sch

2、midt等首次报道EV71引起死亡的病例以来，澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡、中国香港、中国台湾、中国内地等先后有类似病例报道。,国外流行概况,1959年英国、美国加利福尼亚也发生流行 1972年肠道病毒71型(EV71)在美国被首次确认。此后EV71感染与oxA16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体 意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病,保加利亚,1975年保加利亚大流行，共有705名患儿受到感染，其中149例发生了急性迟缓性瘫痪，44例死亡。,日本,日本是手足口病发病较多的国家,

3、历史上有过多次大规模流行 19691970年的流行以CoxA16感染为主 1973和1978年的2次流行均为EV71引起 主要临床症状为手足口病,病情一般较温和 同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例 19972000年手足口病在日本再度活跃 EV71、CoxA16均有分离 EV71毒株的基因型与以往不同,国外流行概况,20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区 1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行 并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多,马来西亚概况,1997年马来西亚发生了主要由肠道病毒71型引起的手足口病流行 48月份共有2628例发病 住院889

4、例 39例有中枢神经系统症状 仅46月份就有29例病人死亡 死者平均年龄1.5岁，病程仅2天,新加坡概况,1970年首次发生手足口病 1972年、1973年和1981年均有流行 1997年起又有许多儿童患病 2000年秋季发生了大规模手足口病流行，有4名儿童死于肺部并发症，部分病人中检出肠道病毒71型，全国的幼儿园为此曾一度关闭,新加坡,香港流行情况,香港地区1987年发生EV71流行，2001年出现首例死亡病例（男，2岁，肺水肿、肺出血）,我国台湾概况,1998年肠道病毒71型感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎 在6月和10月两个流行波中监测哨点共报道了129106例病例，据推测

5、，这还不足整个发病数的十分之一 重症病人405例，大多为5岁以下的儿童 死亡78例，其中5岁以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水肿或肺出血,EV71对神经系统的损害,无菌性脑膜炎 脑干脑炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 多发生在5岁以下小儿，1岁以下婴儿发病最高。,EV71引起的脑干脑炎,级：肌震颤、共济失调、5%留有永久后 遗症。 级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久 后遗症。 级：心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久 后遗症。,EV71引起NPE,1-3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿 大量尸检和组织病理学研究证实：神经源性肺

6、水肿,EV71引起NPE,高血糖 白细胞升高 急性迟缓性麻痹 共同构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素。,EV71严重病例的分期,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,山东省流行情况,2000年58月烟台招远市发生小儿手足口病大流行 在3个多月里,招远市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例,女673例,男女之比为1.51 年龄最小5个月,最大14岁 5月10日发生首例,7月份达高峰,末例发生于8月28日 128例住院治疗患儿,平均住院天数5.

7、1。病毒性脑膜炎14例，双下肢无力5例，死亡3例（肺水肿、肺出血）。,2003年泰安流行特征,发病集中在低年龄组， 5岁占90以上 散居儿童约占95 无托幼机构（学校）集中发病现象 农村病例约占80 日常生活密切接触传播 未发现水型、食物型暴发 患儿间部分有密切接触史，少数周岁以内婴儿接触史不明显,泰安市发病特点,与往年相比 病情较重，病程较长 患儿发热多见（约80），体温高（ 38，最高达41 ），持续时间长 合并症发生率较往年增多 因合并症严重而出现死亡病例,今年临沂枣庄流行特点,发病率高 散发流行，无明显地域界限 神经系统受累比例较高，多表现为无菌性脑炎、脑膜炎 脑干脑炎和脑脊髓炎患儿病

8、情较重，死亡率高 危重死亡者，均发病急进展快，肺水肿、肺出血明显,尸检报告举例,显微镜下1-11号脑、脊髓：神经细胞颗粒变性，胞体周边有明显空晕，间质血管周围空晕明显。延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，该部位的神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经现象。,尸检报告举例,显微镜下20、21、22、23、24号肺大部肺泡腔内淡红色水样物质，支气管周围有淋巴细胞浸润，间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞。,NPE病因,小儿NPE常见原因： 颅脑损伤和脑出血； 脑干脑炎； 癫痫持续状态； 颈、脊髓损伤； 麻醉剂过量或

9、中毒。,NPE发病机理,目前不清。 冲击伤理论：1975年Theodore等提出。 CNS损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿 血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。,渗透缺陷理论： 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC收缩 腺体分泌 炎性介质释放 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC扩张 腺体分泌 肺泡型细胞 炎性介质释放,NPE发病机理,NPE临床表现,起病急； 轻症：烦躁、HR 、胸闷。双肺细湿罗音。 重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血 皮肤苍白、湿冷、濒死感。 血气分析：PaO2 、PaCO2 ; 胸片：肺泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，

10、形 状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状。,NPE诊断,遇有脑干脑炎，颅内出血，颅脑创伤等CNS症状、体征时应警惕NPE发生。 特别是手足口病出现神经系统症状，且白细胞增高、高血糖、AFP升高时更应想到 Pyeron认为： 在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。 当PaO2/FiO2300可确诊。,NPE鉴别诊断,心源性肺水肿： 有基础心脏疾病； 有明显诱因：补液过多过快、感染、快速心律失常等。 临床表现为轻度呼吸困难、不能平卧，双肺对称性湿罗音。严重者出现明显呼吸困难，

11、面色发灰，颈静脉怒张、四肢湿冷，肝脏迅速增大等。 无CNS疾病。,NPE鉴别诊断,ALI（急性肺损伤） ARDS（急性呼吸窘迫综合征） 是指心源性以外的各种内外因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。 病理基础是弥漫性肺泡毛细血管损伤。 病理特征：肺透明膜形成和肺水肿产生。 吸氧不能改善低氧血症。,NPE治疗原则,病因治疗。 维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症。 降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通透性。 保持患儿镇静，预防和控制感染。,NPE的一般治疗, 清理呼吸道分泌物，氧气吸入。 严密生命体征监测。 在维持正常循环的情况下，适当限制 液体。 头抬高15度，保

12、持中立位；插胃管、 导尿，禁止各种不必要刺激。,病因治疗,颅内感染 控制感染、脱水及其它对症治疗 颅脑外伤 手术、降低颅内压等治疗,降低颅内压, 20%甘露醇 速尿 糖皮质激素 白蛋白 引流,充分供氧和机械通气治疗,及时气管插管使用正压机械通气 呼吸机初调参数： 吸入氧浓度 80%100%，PIP 2530cmH2O，PEEP 48cmH2O，I:E=1:1.21.5，f 2040次/分，潮气量8ml/kg左右。 根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。,丙种球蛋白及激素的应用,文献报道和临床实践都证明大剂量丙种球蛋白有一定作用 对激素的用量意见不一，但危重病例大剂量短期应用还是

13、有意义的,NPE心血管药物应用,米力农： 磷酸二酯酶抑制剂； 调整交感神经兴奋性，减少IL-13产生； 用法：负荷量2575g/kg，510min缓 慢静注，以后0.251.0g/kg.min 维持 明显低血压、心动过速者慎用。,NPE心血管药物应用,多巴胺： 25 g/kg.min，主要作用于多巴胺受体； 5 10 g/kg.min，主要作用于受体； 10 g/kg.min,主要作用于 受体。 多巴酚丁胺： 2 10 g/kg.min，主要作用于受体（正性肌力、正性传导）。,NPE心血管药物应用,利多卡因： 局部麻醉剂； 对室性心动过速效果好； 动物实验证实：可抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋

14、引起的血流动力学改变。 剂量：1mg/kg静脉缓慢注射，根据病情给予20 30 g/kg.min维持静脉点滴。,NPE心血管药物应用,酚妥拉明： 受体阻滞剂，可扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低肺动脉压； 肺水肿时2 5 g/kg.min维持静滴，注意低血压。,NPE心血管药物应用,去甲肾上腺素： 患儿有明显低血压时可酌情选用 剂量及用法：1 10 g/kg.min 临用时配制 随时监测血压,NPE心血管药物应用,硝普钠： 患儿有急性肺水肿伴明显高血压时可选用； 剂量及用法： 1 10 g/kg.min维持静点，注意监测血压； 避免渗出血管外； 避光，现配现用。,NPE心血管药物应用,洋地黄制剂： 急性左心衰竭肺水肿时，可选用快速洋地黄制剂，如西地兰； NPE时用洋地黄制剂尚无定论；,NPE心血管药物应用,抗心律失常药物： NPE患儿出现室上性心律失常时可选用胺碘酮等药物治疗。 用法：胺碘酮（可达龙）5 10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5 10mg/kg.d维持静脉滴注。,NPE心血管药物应用,抗心律失常药物： NPE患儿出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。 用法：异丙肾上腺素0.1 2 g/kg.min维持静点。,NPE心血管药物应用,抗心律失常药物： NPE患儿出现室性心律失常时