病历书写的内容及要求

1、病历书写的内容和要求，本文提及的内容主要是指卫生部医政司制定的医疗事故处理条例中的病历书写基本标准、人民卫生出版社出版的诊断学第五版中的第三次病历书写和我院的病历现场监测检查标准。病历是临床医疗工作过程的综合记录，包括门诊(急诊)病历和住院病历，反映了患者从发病、病情演变、转归、诊断和治疗的全过程。它是医疗活动的记录，如文字、符号、图表、图像等。它是由临床医务人员通过询问、体检、实验室等检查和护理获得的数据汇总、分析和整理而成。病历反映了医院的医疗质量和学术水平。病历不仅为医疗、教学和科研提供基本信息，也是医疗档案和医疗保险的基础。病历的法律效力是医疗纠纷和诉讼的重要依据。基本要求，一是内容的

2、真实性和客观性，二是格式的标准化：用蓝黑或碳墨书写；规范医学术语的使用；字迹清晰，表述准确，句子流畅，标点正确。如果你需要纠正错别字并用双线画出来，你不能通过刮、粘或画来掩盖或去除原来的笔迹。3.语言描述的准确性、概括性和学术性。书面内容的系统性、完整性、类型、格式和内容。住院期间的病历包括：住院病历(入院记录)、病程记录、手术记录、出院记录(死亡记录)、格式和内容；1.系统完整的住院病历(入院记录)应在患者入院后24小时内完成。一般由实习生书写，经本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改和签字。一般数据，(1)主要投诉：最明显的症状或体征及其就诊持续时间。要求：简明扼要(包括标点符号，字数不超

3、过25)；意向性；尽可能避免使用诊断语言。1.住院病历；2.病史：病史的主要部分，描述了病人疾病发生、发展、诊断和治疗的整个过程。1.发病率和发病时间。主要症状特征。病因和诱因。疾病的发展和演变。伴随症状6。经过诊断和治疗。病程中的一般情况本医院仍需治疗的其他疾病应单独记录，尽管它们与本疾病无关。第一，住院病历，(3)问题1。主要症状的特征没有充分描述；2.疾病的发展和演变并不详细；3.伴随症状：缺乏具有鉴别诊断意义的症状。4.诊疗流程：院外和门诊诊疗流程没有详细记录。5、不注意一般情况的询问和记录。6.体检的顺序颠倒了。7、在规定时间内不能完成记录，上级医生未及时签字。(1)住院病历；(4)

4、既往病史：患者以往的健康和疾病(包括传染病)、外伤手术史、疫苗接种史、输血史和药物过敏史。(5)审查制度(6)个人历史包括社会经历、职业和工作条件、习惯和爱好以及不洁性交史。(7)婚史(8)月经史和生育史(9)家族史(1)医院病历(10)体检是按系统顺序书写的。体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤和粘膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。(12)实验室和特殊检查(13)摘要(14)初步诊断(15)签名)，1 .住院病历，(16)入院记录(表格形式的住院病历)是完整住院病历的简要形式，要求重点突出、简明扼要，并在

5、患者入院后24小时内完成。因抢救危重病人未及时书写的，应在抢救后6小时内如实补充并注明。主诉和当前病史与住院病历相同。其他：过去的历史，个人的历史，月经和出生的历史，家族史和身体检查可以简要记录，不写系统的回顾和总结。我院住院病历表格反映了各科的特点。1、住院病历，格式和内容，2、病程记录，是对患者病情演变、转归和诊疗过程的连续记录，在整个住院期间书写入院记录后。要求：内容真实可靠，记录及时准确。集中精力，保持一致，不要把它记录为流水账。必须记录对疾病的分析判断、对预后的估计以及对诊疗方案的反映。(1)第一疗程记录：是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的第一疗程记录，该记录在患者入院后8小时

6、内完成，并在24小时内由上级医生签字变更。内容要求：1 .记录患者的姓名、性别、年龄、入院时间以及接受治疗的医生或值班医生的会诊时间(记录至分钟)；描述主诉，高度概括主要症状、体征和辅助检查结果，突出重点(不要在入院记录中复制当前病史和体检结果)。2.做出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断；如果暂时不能作出初步诊断，就应该写诊断讨论，不需要写诊断依据和鉴别诊断。3、为了明确诊断和鉴定的相关检查及其目的。4、根据患者的入院情况制定诊疗计划。2、病程记录，(2)每日病程记录内容要求：-1、患者的自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、排便等。根据情况有针对性的记录。2.疾病变化：症状和体征的演变，或新症状

7、和体征的出现，记录实验室和辅助检查的结果，并对其进行分析、判断和评价。3.初步诊断的补充、校正和依据。4.上级医师查房记录：二级医师和三级医师应在患者入院后48小时和72小时内完成工作，并记录查房医师的姓名、专业技术职务和岗位、补充病史和体征、实验室和辅助检查数据分析、诊断的纠正和补充、对诊疗措施的具体意见等。2、病程记录、内容要求：-6、诊断措施和效果(包括不良反应)、医嘱变化及其原因。7.应告知家庭成员和亲属的事项。8、各种诊疗操作记录。9.阶段总结(包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院、诊断、治疗过程、现状、诊疗方案等。)应在病情发生显著变化或患者住院超过一个月时书写。10.格式：注明记

8、录日期，写一行新的记录内容，写完后签名。(3)存在问题： 1。突出问题：上级医师查房记录过于简单和肤浅，缺乏详细的分析意见，不能反映我院专家水平。不能熟练使用专业术语。记录内容不完整：不能完全反映病情的全过程，尤其是病情变化时，记录要及时、全面、准确。咨询意见、实验室检查和辅助检查结果的分析容易被遗漏。重要医嘱变更的记录和原因不及时或缺失。1.突出问题：上级医师查房记录过于简单肤浅，缺乏详细的分析意见，不能反映我院专家水平。2，课程re集体会诊时，主治医师应当记录主治医师的姓名和专业技术职务，以及对病情的分析、诊断和治疗意见。2.课程记录、格式和内容；3.改变自己的主要记录；1.转院记录：由患

9、者的转院医生书写。在病人被转出科室之前写下。2.移交记录：由病人移交医生书写，并在病人移交后24小时内完成。内容要求：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院与诊断、诊疗流程、现状与诊断、受试者转移、治疗计划和医生签名。格式和内容，第四，抢救记录，当病人情况危急时，应书写抢救记录。救援期间未能及时记录的，应在救援后6小时内完成。内容要求：抢救结束后，应将病情变化、抢救时间和措施、参与抢救的医务人员姓名和专业技术职务、参加抢救的患者近亲属姓名及其与患者的关系记录在病程记录中，并征询和记录其对抢救工作的意见，签字确认。5、出院记录的格式和内容，在患者出院前完成，是主治医师对患者住院期间的诊疗情况的总结。内容要求：患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院条件及诊断、诊疗流程、出院日期、出院条件及诊断、出