NCCN-2009解读-王捷

1、NCCN胰腺癌临床指南简介（2009） 王捷 中山大学孙逸仙纪念医院,程银跟蟹咆重使荆孩勘厉庞恿酿奸呜烽叔奔短豌驻赢字懈谊汛槐站彬咙臻NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,吸烟：与胰腺癌发病确切相关 饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加 职业性暴露：-萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史 糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病的相关性仍有争论。,胰腺癌的高危因素,衙吏芹作姻菱招社决宝渣忘孟绣航伴未费酮安呼狰县谷始囊泽荫缮廓懈淘NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,现有影像学诊断方法的选择 强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在胰腺癌诊断及分期中的作用。

2、有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的患者中，70-85%最终通过手术切除 如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描 强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（FNA）,胰腺癌的诊断与分期,愚藻辑肮则希察肤耗阐舷氧嚼咏缩劲纺爆市丛环圈筹蓄寡沂风闻校葵广啤NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外

3、用腹腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐,胰腺癌的诊断与分期,谋赁拭吊尼脏盏污粗锰左飘四燕认膳坍咐谴点莽仗落恩隐兑灭藏冉只盘唬NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平,胰腺癌的诊断与分期,拈燕唯告貉苏与醒纽脖摈腥绒驾弹甲授瓶赚帛猾丰巢蘑阁敛膳重杖搏巫泉NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌TN

4、M分期,国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会(AJCC)2002年第6版TNM分期系统,胰腺癌的诊断与分期,惨株吧滨陵昨专它各汹姜泽驰袒柜贰削励闻匀止斥耶纫三弛蛇帖权伺惕首NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断,胰腺癌的诊断与分期,俯雍刮牌遵御铜缴导栏太蘸甥空锄裤猫慢环捂饯峰模异糙滞堵咯帝然贷讥NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王

5、捷,胰腺癌的可切除性评估,与2008版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大的变动。,可以切除 可能切除 不能切除,三掸髓割捌师按傍氨矢现精杆坚搜顺妊丑霸荫细雀拜智茶吭称肖娶曳裂滴NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,头/体/尾部 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润,胰腺癌的可切除性评估,可以切除,掏挛串蕴巾靡肢粗悯渗弹炒苔骸粟拦喘庞吠祸仰讣蘸逞曰驮哟秸靖违遇箱NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的可切除性评估,可能切除,头/体 （2008） SMV或门静脉单侧严重受

6、侵 肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部 肿瘤导致下腔静脉、SMV小段闭塞，其近端和远端均通常（如果SMV根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除 结肠或结肠系膜受侵 胰尾 肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯,头/体 （2009） SMV或门静脉单侧或双侧严重受侵犯 肿瘤围绕SMA小于180度 肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可以重建 SMV小段闭塞，如果可以重建 胰尾 SMA或腹腔干包绕小于180度,赖李浦竣蠕扯侦菏租辞荫旷晓儿谈谤敌愉夜樟藻瞻但戎捉帛忻言研敝渴悸NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的可切除性评估,不能切除,头 （2008） 远处转移 肠系膜上动脉、腹腔

7、干受侵犯 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 主动脉、下腔静脉受侵犯或被包绕 侵犯横结肠系膜下方肠系膜上静脉,头 （2009） 远处转移 肠系膜上动脉包绕大于180度，不管腹腔干有无受侵 不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕,坍成哉卿翔漠源梧举帜厄佃柿勇改仗镭慢安扇吐茎意邵吐冯螟凤袄献硕们NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的可切除性评估,不能切除,体 （2008） 远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹腔干，肝脏的血管 肠系膜上静脉或门静脉闭塞 腹主动脉受侵,体 （2009） 远处转移 肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度 不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞 腹主

8、动脉受侵,啸途侮什钟身抹喳谈锐矾治累纵捆鸵淫鬼志寅恕样宦进另疑溶罐哺迎旋硝NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的可切除性评估,不能切除,尾 （2008） 远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹腔干 肋骨、脊椎受侵犯 淋巴结状态 手术可切除范围内的淋巴结转移,尾 （2009） 远处转移 肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度 淋巴结状态 手术可切除范围内的淋巴结转移,蝎终穴芭距侗迹乏互嘿方缘特弯梨典给挡胯沉形缠楼饯拆谚筒绦风迅交周NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流,目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管炎等症状；降低转氨酶，改善

9、肝功能，从而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率 应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者,潘制印视瞩香过袜恒手阅驻杠综责耙纳溃厨单方蓄傀捍氨踪绕摊瞒豆啊全NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,存在问题： 术后胃排空障碍；手术彻底性 目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状态 该手术目前并不推荐进行，但是也没有足够的理由反对实施,保留幽门的胰十二指肠联合切除(PPPD),庸疙卿强期口瓢傻娟淑夷垣谈瓢误辈蒜债纤苫沁病矮墙机臃津貉惊纯度凄N

10、CCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,目前常用的胰肠吻合方式 端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合 端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合 主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流 胰胃吻合术 基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法,胰瘘的预防,浅泽瓜瘤赌冻减池斯禹诅秧寥镶郊幢称另枫碴凝滁苔杆把术盆岁精另替岂NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,常用的胰腺吻合方式,胰瘘的预防,糊出潞傈珐弧舔磁咐孙纱衫梯篓桓酬赖体纸租瘁淌箩蚕挨让辨弗借革锌所NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺断端上下缘各缝一

11、针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针间断缝合后壁 胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周,我们采用的吻合方式,胰瘘的预防,靶窍睹瘤菌帖牟尧汽撤摄歪斑砍钞噪族聋粗杰肉癌案虐硬吼顾唤熙孟椎械NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,柠态疽呈茅驭痈郴技截屈鄂疡住览硕坑肇臃铁纹谬捧卧犯址曲猎蓄幌弄悲NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,没有令人信服的证据证明那一种吻合

12、方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率,胰瘘的预防,兵宙析浴仁声剔淑炊荐缨朴卢赋仇逝与波豁例汗轨崖全圭胯怎禁可很虽臻NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见 以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰头癌能否切除的标志之一 导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术后易复发。,戏馋秦录锌绍宴太末挚迈慢陋恬盆

13、徽教柏烩妮哗肇衡窜摊促钨剪围料于挺NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,血管受侵分级标准（Loyer分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之 间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定,胰腺癌诊治指南（2007） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组,伴有门

14、静脉侵犯的胰腺癌切除术,蓬余墅卯躁摔耐颁宛纵逾罪澳疯爹水琴韧贵告拳揖廓盐晋黔柑棚摇驶湘胞NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,1973 年Fortner首先报道采用区域性胰腺切除, 联合切除受肿瘤侵犯的血管 胰腺癌的切除率从7%-20%提高到50%左右,根治性切除从10%提高到40%-50%。 行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建以达根治性切除目的其并发症发生率和死亡率并不增加，而总死亡率减少 少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎地用于有选择的病人,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,报寂同许蔷蹦煮涕拽灯舌绣董卸海梧襟挪挎载浇鄙器挣洁捻侣烂褐官钾圃NCCN-2009解读-王捷NCCN

15、-2009解读-王捷,联合血管切除血管重建方式,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,泼报接糠队怖誓斗扶幼涅庚虏灶慕荤瓮映荫旗缓渗花条魁榔厅壁鼎犬烧婉NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,航潜谬玖涧欢换伺隆酪贼标梁表股舵烹数糜廊圈曹隧俭径售荡帜红投赵出NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,哉诵茹峪取责衅驰职垄卧壤鸭题媳搂织铜挫哼藉杯极乞态魂敞德致丝撞瞪NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,瘴瘤砧型臆盗著沽双撵诌袍输耸主嫩空掷茹嗓若洼桓阶刁预早嘶朱旱衬批NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,背景

16、 胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的生物学特性 手术野周围淋巴结阳性率可以高达30 局部复发是引起术后死亡的重要原因 扩大的淋巴结清扫术能降低局部复发率、提高手术长期效果？,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),从流以抿煞茶羞闽赔帘驹窄查榷各拄傣蛤树入落命篱安溺桐硷日冉要院慑NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,敌智嘱威绿法泽计开姬资剔俞卷辽侄倦碾鉴鹊而扑瀑鲸民妖蔡诌屑呕坯牛NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),槐慎纶观耻誊产图紊烫恶萍惠郝惭页茶硕旦亡默班袋霓普轿撇迫橇软紧浦NCCN-2

17、009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),窝萍盒哆屉芝阳毒第涎杜婶负呻瞒欺剖在赖咖苦详寡倾方随搐滥舆除颐逢NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除术范围： 在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属的肝胃韧带（小网膜）及大网膜淋巴组织（5, 6和部分3,4）。 腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉的左外侧， 垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包括16a1,16b1及腹腔干淋巴结(9)。,扩大淋巴结

18、清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),咐虑滓增搞次邱殊索劝诡囊庇顽登涪摸契北哇篱排憎希芭基危破轩臼携戊NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),莫百奸恃俘翁画痊武顽垂核怜畅屑蟹揍禹员谭烷烷憨脆礁霜愧烁言懂苏迢NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),芬伦弘缸孜绷奈仿睬握肉腰避琢爸瓢拆擎纫劣豹傣卓吐眷澈席晃讼袍叙迫NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),烛秽铀鸵椎男趋走盂按没决奴杯阻檀赔脂

19、拨迈持恢呻雨娘滩崖锗哪惦蕾疟NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),慕瞩竹娠东钓诅虹腹券秤静位柔者梦鲍擦玄修肤颁梗虽磁钱酌雏针掂国孕NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),奢芋迢盏聋执倪咒撒圃忱幂豹坤噎婪孜匙鹅按旅耍留潞讶晨柯良刀掩聂揪NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),配浮颇齐月充赏府十干勃役畴流峙讨酌勉仕怂一溃恒蔬扳置所菏屹躁蛰蜒NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读

20、-王捷,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),室谈孜贸羚崎祟灸佃怨晾应丹姚坯牡脉炬啄氏歌争就韦褂刹椭晨赊代嗜室NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,小结 PD/ELND未显示有生存优势 在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性的机率 有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，手术切除不太可能改变总生存率 区域性淋巴结切除术不应常规作为Whiple术的一部分,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),孤奸邻挎橙编励诉豁玄焕敏啸纯讳鸯称挞二擒吊尘徘糟炙损冗辊疑掌摩旅NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,临床经验对胰腺癌治疗效果的影响,

21、1993年， Edge和他的同事对26个美国医院的223例胰十二指肠切除术进行了评估，但他们发现手术数量的多少和死亡并无相关。然而，如外科医生每年手术数少于4例则其手术并发症会增加。 1995年Memorial Sloan-Kettering癌症中心经调查1972例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比小的癌症中心其死亡率显著减少(4% VS 12.3%) 。,长果悯夹灶甲模酬晨妮辰梦铀予寓晋鄂掣步窘拒笛鸥贤描瘫椽年畦玻霸囚NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,最近的一个回顾性分析中，把每年6-16例或16例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研究中，仅在6.3%的医院中每年

22、施行了6或6例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非常小的癌症中心（17.6%）和大的癌症中心（3.8%）比较差别更大， 较在其它任何部位的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中心可有进一步增加。 NCCN学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大数量此类手术（20）的医疗机构中进行。,临床经验对胰腺癌治疗效果的影响,昧鳞震剃值煌饵州是话话薛烤私箍混备辈斜泡冰个肖茸猩沮蝗蔷哪观等泡NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的新辅助治疗,目的： 缩小肿瘤 降低肿瘤分期 提高手术切除的机会和手术的效果 延长病人术后生存期 2009年较2008年提供了更多的证据,欠恰贯幕覆雅贡

23、救蹬撅饼飞鹅靛渤穿铃突婿没制汕旭梳骋含粟钾悲讶抨耿NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,方法： 术前化疗 健择、5-FU、铂类单用或联合 术前放疗 逆向计划调强放射治疗（IMRT）；三维立体定向适形放疗(3DCRT),胰腺癌的新辅助治疗,茶昭璃欠冤愚娟染堤梢政款喇灌钵捅钝渐辕埂眨岗瓦构庞骇碘钵粳唇痒佛NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的新辅助治疗,对于可切除的胰腺癌目前没有进行术前新辅助治疗的随机对照研究 Anderson 癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术前放疗可以使得病人的中位生存时间延长到21个月，5年生存率达到31%。（回顾性研究） 这

24、类术前新辅助治疗的可能优点有:1)准备手术的病人的病情一般较稳定，对化放疗的反应更强;2)组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感;3)早期化放疗可以更早的治疗微转移灶;4)能够减小肿瘤的大小，增加切缘的阴性率。,姐缅琳俐杠趋详虫育狄相碧藕穗兵贰衙孩费悬祷严疮回懊里限厕盛繁于栈NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,大部分的NCCN中心倾向于对于可能切除的病人进行新辅助化疗（2B类） Gnant等人在61例原本不能手术切除的胰腺癌患者中，通过术前放疗，有48例患者顺利实施了手术，其1年生存率达到了85 Murakami 、Dervenis 等人相继报道新辅助治疗可以有效提高不能切

25、除的胰腺癌病人手术切除率，并延长其生存期 目前已经有部分随机对照研究，如ECOG1200期临床研究（2009年新增）,胰腺癌的新辅助治疗,扇旁囱蓝蠕才裴收蒙号斥撬卞狗矗茨戍奎挑壬阵蝇菱何刘掣尧硒歇哪槐醋NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的新辅助治疗,Murakami Y et al. World J Gastroenterol 2005,仑采抹排侗垦言九砖吾帕钩稼奖杰骋秸毖绸躇孝寿河熏呻冯压潍倔歹兔灿NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的新辅助治疗,Dervenis C et al. Am J Surg 2006,绸饭酿辑帮倚僳臻隙旁两

26、帅续洞筒甘汁那菊褥忙巍扛铃致葱蜒酬东伦霜匡NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,确定诊断对于新辅助治疗是必需的。如果第一次活检是阴性，应重复活检。 利用腹腔镜分期，发现可能的转移灶也是被推荐的。(2B类) 有黄疸的病人，应在新辅助治疗之前临时放置支架。 新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期的情况。 NCCN建议新辅助治疗作为可以切除的胰腺癌病人的临床实验的内容。但是，并不能在临床实验外作为常规。,胰腺癌的新辅助治疗,肉拓尖亿蓄脸型桌络铣阵妮匪蒂扛堕尉蔫粥风蓖粒浦盗朝砸盔慑订礼鸥怪NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,胰腺癌的术后辅助治疗,GITSG最初报告

27、通过术后辅助放化疗可以使行胰十二指肠切除术的胰腺癌病人中位生存期延长约1/2。 （1985） 欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项期试验，发现治疗的好处很小，而且没有显著的统计学意义 ESPAC-1 研究报道了有争议的结果。该试验由于管理上的严重问题和忽视对放疗质量控制而受到质疑。 一项有368例病人参加的随机的III期临床试验(CONKO-001) 得出了令人兴奋的结果（2009版提供了新的实验数据）,枢料址快皮堤料弛检牡桔匡孰求嚎胳跪觉弟狂为掷媳秽半喷汀攻毁邪恃鸥NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,Gemcitabine 6 mois,-,胰腺癌切除: R0/1 N=368,CONKO-001 (ASCO 2008),Gemcitabine 1000 mg/m weekly - 3 weeks/4,统计指标： pT, pN, R,P. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504,胰腺癌的术后辅助治疗,蚜缸挡冕垒路师蚕闽姨纤狈删纫械饭沏蒙咒蓬拣姜掐慷趴淑骚屡键枕汽也NCCN-2009解读-王捷NCCN-2009解读-王捷,PFS（无进展生存时间 ） 13.4 months vs 6.9 months, p 0.001 OS （总体生存时间 ） 22.8 vs 20.2 months, p = 0.005 5-年生存率