主要神经系统疾病的临床用药.ppt

1、第十五章主要神经系统疾病的临床用药重症肌无力这种疾病是一种由神经肌肉接头处的信息传递障碍引起的慢性疾病，是一种自身免疫性疾病。由于乙酰胆碱受体抗体是在体内产生的，它侵入并破坏突触后膜中的乙酰胆碱受体，从而大大减少了受体的数量，导致传递障碍和横纹肌收缩无力。病人的肌肉活动很快就会疲劳和虚弱，休息后肌肉力量会有不同程度的恢复。呼吸肌的虚弱会导致无法维持通气功能而危及生命，这被称为肌无力危象，是死亡的主要原因。偶尔，它可能涉及心肌，容易导致猝死。大多数病人有胸腺肥大。这种疾病的治疗分为病因治疗和对症治疗。对于年轻患者，胸腺切除术可用于病程较短的老年人。药物治疗可采用免疫抑制药物和抗胆碱酯酶药物作为对

2、症治疗。抗胆碱酯酶药物，作用：这些药物抑制胆碱酯酶，从而增强内源性乙酰胆碱的作用，这表现为乙酰胆碱的M样和N样作用的增强。其中大部分对肌肉有直接的刺激作用。因此，应用后能提高肌肉强度的主要靶点是横纹肌和胃肠道的神经肌肉接头。对心血管和眼睛的影响很弱。不良反应胆碱能危象是重症肌无力患者死亡的重要原因。类似m的副作用包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉颤抖和瞳孔缩小。胆碱能危象的鉴别诊断：观察M样作用的大小。分析重症肌无力的发生与服药时间的关系。做苯酚的氯化铵试验。禁忌症：机械性肠梗阻和尿路梗阻患者禁用。对于心律失常、心率缓慢、血压下降、迷走神经张力高、癫痫和甲状腺功能亢进的患者，应慎用本品。不应与去

3、极化肌松药、环丙烷和氟烷混合使用。常用药物：短效新斯的明溴化物和长效吡啶斯的明溴化物。使用原则因人而异，每天36次，小剂量逐渐增加，以改善虚弱症状而不产生明显副作用。免疫抑制药物，常用肾上腺皮质激素适用于中、重度患者。主要目标应该是对胆碱能药物疗效差且仍在进展中的患者；或胸腺疾病患者应在手术前做好准备或手术后巩固。为了安全起见，传统的小剂量开始逐渐增加。当糖皮质激素疗效不满意时，联合使用环磷酰胺和硫唑嘌呤；使用时特别注意观察血象、肝肾功能，发现骨髓抑制或肝毒性时立即停止使用。在血浆疗法中，用于特别棘手的病例。通常每次2000-3000毫升，隔日一次，3-4次为一个疗程。它们大多有效，但疗效不持

4、久。禁用药物、所有能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递的药物，以及能抑制呼吸的药物，如氨基糖苷类抗生素如链霉素和卡那霉素、奎宁和奎尼丁抗心律失常药物、吗啡和氯仿等。必须被禁止。地西泮(地西泮)和其他苯二氮卓类药物有时可以改善一些情绪不稳定或精神紧张患者的症状。但在呼吸抑制或缺氧时不应使用。震颤麻木是中枢神经系统的锥体外系退行性疾病。主要症状是震颤(静止)、肌强直和运动障碍，由于肌肉紧张增加，这些症状通常表现出特殊的面部、姿势和步态。分类：原发性震颤麻痹(帕金森氏病)1817年，帕金森医生首次报道了该病的继发性震颤麻痹(帕金森氏综合征)，其总结如下：多巴胺神经元变性导致多巴胺缺乏，乙酰胆碱对神经元

5、变性相对兴奋，导致多巴胺缺乏，组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏。毛-乙可以氧化MPTP，多巴胺和其他物质，使它们变成神经毒性。治疗：补充da或激活DA受体，抑制或阻断ACh，补充NE前体，用抗组胺药补充血清素前体，MAO-B抑制剂和抗氧化剂药物如维生素e，常用药物，多巴胺类药物，单胺氧化酶B抑制剂，中枢抗胆碱能药物，儿茶酚胺-o-甲基转移酶(COMT)抑制剂，多巴胺类药物，功能：它是DA的前体，吸收后，约1剂通过。其余大部分在外周转化为多巴胺，这是不良反应的主要原因。该产品可改善约80名患者的症状，尤其是肌肉僵硬和运动障碍，但肌肉震颤。原发性患者疗效较好，老年患者和脑炎后继发性患者疗效较差。本

6、品的另一个用途是改善肝昏迷症状。增加多巴胺前体左旋多巴，不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻和其他心血管反应：非自愿异常行为，如直立性低血压：转换现象，如咬牙齿、吐舌头、点头、做奇怪和跳舞样的动作：精神活动障碍其他：长期应用可增强性活动，这可能是多巴胺兴奋下丘脑-垂体多巴胺通路的结果。偶尔抽搐，尤其是癫痫患者。它会导致瞳孔散大和眼压升高，青光眼患者应谨慎使用或禁用。用法和注意事项：从小剂量开始，慢慢增加。维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶。若与本品合用，不仅可减少本品进入大脑的量，降低其疗效，还可增加外周多巴胺引起的不良反应。因此，使用本产品时应停止服用维生素B6。许多抗抑郁药和其他单胺氧化

7、酶抑制剂(MAO-A1)不应与本产品一起使用。利血平类药物阻碍神经末梢对多巴胺的吸收，许多抗精神病药物会阻断多巴胺受体，从而降低本品的疗效，应予以禁用。患有严重精神疾病、溃疡、癫痫和青光眼的患者应禁用或慎用。溴隐亭直接刺激多巴胺受体左旋多巴或其复方制剂无效。本品可与左旋多巴复方制剂一起有效使用。消化道反应和转换现象少于左旋多巴，精神症状开始于小剂量。慢剂量的禁忌症与左旋多巴相似，左旋多巴能兴奋多巴胺受体。Amantamine抗病毒药物促进多巴胺的合成、释放和重吸收，还能兴奋多巴胺受体，但疗效不如左旋多巴。与抗胆碱能药物相似，作用在2天后达到高峰，5-12周后疗效下降。常见的副作用是下肢网状绿斑

8、和踝部水肿，单胺氧化酶B抑制剂和盐酸司来吉兰(商品名很多，不同名称，如丙炔苯丙胺和米多吡啶)特异性单胺氧化酶B抑制剂(MAO-BI)，可穿透血脑屏障，降低脑内多巴胺。可与左旋多巴制剂联合使用，无特殊不良反应，偶有头晕、焦虑、幻觉等症状。初始剂量为早上一次5毫克，每日剂量不超过10毫克。常用药物盐酸苯己醇(安坦)和盐酸顺周期性(卡马西平、凯马君)对改善肌张力和运动障碍有较好的效果。对肌肉震颤的作用小于多巴胺样药物对由阻断多巴胺受体的药物(如抗精神病药)引起的震颤麻痹的作用。中枢性抗胆碱能药物与左旋多巴合用可提高其疗效。现已开发出两种产品：托卡朋、恩他卡朋、康坦)、COMT康脱抑制剂、癫痫，癫痫是

9、一种发病率高(0.40.9)的神经系统疾病，是由多种原因引起的大脑某些部位神经细胞异常放电而引起的突发性、短期和复发性脑功能障碍。不同部位的异常放电有不同的临床表现，包括运动、感觉和精神症状；据此，癫痫可分为三类癫痫患者应使用抗癫痫药物控制癫痫发作，以避免病情恶化或危险。治疗的一般原则，根据发作类型选择药物：不同发作类型的患者应选择不同的抗癫痫药物。药物治疗计划的制定和实施：单一药物为首选，联合药物为第二选择。执行：疗程不应太短，停药应逐渐减少。密切关注不良反应：检查项目：常规血尿，肝肾功能检查时间：每月检查血象，每季度检查生化。谨慎对待孕妇。常用药物，苯妥英钠(也称达伦，Dilantin)，

10、苯巴比妥(Luminal)，布比卡因(卡马西平，也称酰胺嗪)，乙醇盐(也称柴朗丁，Zarontin)苯二氮卓类，作用及疗效：可抑制强直后突触传递过程中的增强，防止癫痫病灶异常放电向周围扩散。膜稳定还可以增强脑中-氨基丁酸的作用。本品对全身强直阵挛性发作(大发作)和单纯部分性发作有最佳疗效，对复杂部分性发作(精神运动性发作)也有疗效。静脉注射可以治疗癫痫持续状态，因此具有广泛的抗癫痫作用。不良反应：神经系统反应：血液系统反应：抗叶酸可导致全血细胞减少症和巨细胞贫血，与叶酸制剂和维生素B12一起有效。牙龈增生的过敏反应和局部刺激、用法及注意事项：从小剂量开始逐渐增加，应用时应监测更多的血药浓度。本

11、品血药浓度易受药动学因素影响，药物酶诱导剂可降低其疗效，而药物酶抑制剂及可与血浆蛋白竞争的药物可增加其血药浓度并引起毒性反应。使用其他药物时，必须注意药物相互作用。能提高癫痫病灶周围细胞的兴奋阈值，防止异常放电的扩散，降低病灶细胞的兴奋性，抑制其异常放电，增强中枢抑制性递质-氨基丁酸的功能，减少以谷氨酸为代表的兴奋性递质的释放。这是一种广谱抗癫痫药。它对强直阵挛性发作(大发作)有最佳疗效，对各种部分性发作也有效。它可以通过胎盘进入乳汁，孕妇和哺乳期妇女应慎用。长期使用有一定的依赖性，所以停用本品或用其他药物替代时应逐渐减少，以免诱发癫痫发作或癫痫持续状态。它是一种药物酶诱导剂，可影响某些联合用

12、药的血药浓度，因此应引起重视。苯巴比妥在体内转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，均具有抗癫痫作用。抗癫痫药谱也很广，适用于其他抗癫痫药难以控制的患者。必要时可与苯妥英钠或卡马西平联合使用以提高疗效，但与苯巴比妥联合使用无意义。普米克令舒能降低神经细胞膜对钠和钙的通透性，提高其兴奋阈值，抑制PTP，从而抑制癫痫病灶的异常放电，抑制其扩散。它能增加脑内-氨基丁酸的浓度，增强其抑制作用，这也与其抗癫痫作用有关。在临床应用中，对复杂的部分性癫痫发作(精神运动性癫痫发作)疗效最好，是目前的首选药物。卡马西平对失神发作和肌阵挛发作有很好的疗效。它对其他类型的癫痫没有影响。它是失神发作的首选药物。严重不良反应较

13、少。乙醇盐和苯二氮卓类是抗焦虑药，也广泛用于镇静、催眠和抗惊厥。安定是治疗癫痫持续状态的首选药物。静脉注射可以迅速控制癫痫发作，但作用时间短，因此苯妥英钠应同时使用。不良反应包括嗜睡、头晕、疲劳、胃肠紊乱和共济失调。其他药物，如拉莫三嗪、奥卡西平、唑尼沙胺、左乙拉西坦都是疼痛的，各种作用于神经末梢的损伤刺激都会引起疼痛。疼痛通常分为剧痛和钝痛。在诊断明确之前，不应使用药物来减轻疼痛综上所述，这些药物包括阿片生物碱、它们的衍生物或合成产物，它们可以与阿片受体结合发挥镇痛作用。其特点是缓解疼痛感；还能改善疼痛引起的情绪反应，具有很强的镇痛作用。重复使用会导致药物依赖或成瘾，因此应严格控制使用。强效

14、止痛剂，作用和疗效：能缓解各种隐痛和剧痛，但意识和其他感觉不受影响。但是很容易导致药物滥用或上瘾。抑制呼吸中枢。这是抢救心源性哮喘的重要措施之一。但不应用于颅脑损伤、颅内压增高、昏迷和呼吸道痰多的情况，以免造成呼吸深度抑制、窒息等不良后果。刺激平滑肌。胆管绞痛和尿路结石应与阿托品联合使用。吗啡，不良反应一般包括恶心、呕吐、头晕、轻度呼吸抑制、缩瞳、便秘、低血压、口干等。宽容和依赖是重要的问题。在急性中毒中，由于迷走神经兴奋，呼吸深度受到抑制，出现昏迷，瞳孔极度缩小，这被称为“三重综合征”，是吗啡中毒的特征。使用方法和注意事项：使用更多的皮下注射。在诊断疼痛原因之前，不要随意使用强力镇痛剂，以免

15、掩盖症状，妨碍及时诊断。它会上瘾，所以应该严格控制。支气管哮喘、阻塞性肺疾病和肺心病患者禁止使用，以免加重病情。严重的创伤性出血(尤其是战伤)通常在被转移到医院之前用吗啡止血和止痛。这时，注射部位积聚的吗啡会被吸收到血液中，这可能会导致中毒，因此有必要做好抢救准备。止痛效果约为吗啡的1/10，作用时间仅为24小时。呼吸抑制和成瘾也不如吗啡。抢救心源性哮喘的疗效也很好。本品与单胺氧化酶抑制剂(如优江宁)合用易引起毒性反应，停用2周后方可使用。哌替啶、美沙酮、镇痛：与吗啡相似，具有良好的口服疗效和长效性。身体依赖性较慢且较轻，这是它的优势。除了止痛，它还可以用来戒瘾。戒毒：吗啡和海洛因成瘾者的替代

16、治疗。皮下注射对局部区域有刺激性，会导致硬结和疼痛。因此，它应该是肌肉注射而不是皮下注射，二氢埃托啡，镇痛：一种强有力的镇痛药，由中国第一位教师生产。是吗啡的12000倍。用于慢性顽固性疼痛和晚期癌痛；首过效应明显，采用舌下给药或注射。适用于慢性顽固性疼痛和疗效不佳的晚期癌痛，如哌替啶、吗啡等。上瘾：强烈的精神依赖。卫生部规定该产品不得用于药物治疗。其他强镇痛药，喷他佐辛(镇痛药)成瘾性小，属于非麻醉性罗通定，芬太尼可待因，具有解热、镇痛和抗炎作用。镇痛机制主要是抑制前列腺素的合成。止痛效果不强，对外伤和内脏急性疼痛无效。仅适用于轻中度慢性隐痛(牙痛、头痛、关节痛、月经痛等)。)没有呼吸抑制和

17、上瘾。常用药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等。解热镇痛药、阿司匹林(乙酰水杨酸)、作用和疗效：可缓解轻、中度疼痛，更适用于炎症。较大剂量具有抗风湿作用，可有效抑制由胆道蛔虫症如类风湿性关节炎引起的心绞痛的血小板聚集和血栓形成，并减少花生四烯酸代谢中由于抑制环氧化酶而产生的血栓素A2(TXA2)，从而抑制血小板聚集和血栓形成。小剂量常用于预防和治疗可能出现血栓形成和胃肠道不良反应的疾病：因此，除了胃肠道刺激症状外，重复用药可诱发或加重溃疡疾病，甚至引起出血或穿孔。过敏反应：少数人对乙酰氨基酚(扑热息痛)，作用和疗效本品为非那西丁脱烷基作用的代谢产物，其作用与阿司匹林相似，但其作用缓慢而温和。对胃肠道无刺激。通常用于不适合服用阿司匹林的患者。抗炎和抗风湿作