急性脑梗塞静脉溶栓治疗的研究.ppt

1、根据急性脑梗死静脉溶栓治疗研究，急性脑血管病是严重危害人类健康的常见病，对人类和社会造成了巨大的危害。在我国，急性脑血管病死亡人数占总死亡人数的36.35%，其中缺血性中风发病率占6080%。是中老年阶层最重要的致残和死亡原因。因此，长期对中风的治疗和预防是医药界，尤其是神经系统学界的重大科学研究内容，也被列为历代国家公关课题项目。急性脑血管病治疗现状、急性脑血管病治疗现状(继续)、人类长期以来一直在探讨治疗急性脑梗死的有效方法，我国在20世纪60年代开始应用静脉溶栓治疗急性脑梗死，但由于适应证和剂量不严格，出血发生率太高，停止了应用。从20世纪80年代开始，在心肌梗塞应用溶栓治疗取得明显成绩

2、后，国际上再次重视静脉溶栓治疗对急性脑梗死的积极作用。动物实验表明，封闭血管及时开通，可以减少梗塞灶的体积，提高半癌大神经细胞的存活率(1-2)。急性脑血管病治疗现状(继续)、溶栓治疗是当今急性脑梗死最重要的研究课题，约80%-90%的急性脑梗死由于血栓阻塞了脑动脉，溶解血栓可以特异性地逆转牙齿病理过程。治疗急性脑梗死的目的是在缺血脑组织坏死之前溶解血栓，通过堵塞的脑血管及时恢复缺血脑组织的血液供应，挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的丧失。大脑的正常血液供应和氧气代斯及病理生理学，大脑是全身需要氧气，最需要血液的器官。大脑重量占体重的2%，但大脑的氧气消耗占全身氧气消耗的10%，脑血流(CBF

3、)为正常55ml/100gmin，占全身血流量的15%。大脑的耗氧量为156umol/100gmin。脑细胞的需求血和氧气量特别大，因此脑组织的代谢特别旺盛，但对脑组织缺氧的耐受性尤其下降。CBF一旦出现故障，就会发生神经功能异常。缺血到一定程度后，局部脑细胞会出现缺血坏死，周围半癌带对缺血的耐受性很长，所以溶栓治疗的主要目的是抢救尚未死亡的缺血周围半癌带脑组织。在人类完全停止脑缺血6秒后，发生了意识丧失。心脏停止10秒，自发性脑电活动消失，5分钟后开始出现永久性脑细胞损伤。缺血在10-20分钟内引起严重、广泛的选择性神经元坏死。缺血1 2小时内发生局灶性脑梗死。脑组织缺血缺氧后的病理生理进化

4、过程的第二阶段，第一阶段“突触传递衰竭”。CBF阈值为(182)ml/100gmin，此时大脑自身发展活动和诱发电位均消失，导致持续意识丧失。动物实验表明，脑组织的血氧供应水平低，但没有达到致死的血氧水平。因此，如果能在36小时内得到再灌注，大部分神经元就能恢复，大脑损伤也能逆转。“膜泵故障”的第二阶段。脑细胞的生存根据膜泵功能维持细胞内外的离子平衡，脑细胞内外的离子平衡被破坏，发生脑细胞水肿、坏死等一系列不可逆转的损伤，常常危及患者的生命。急性脑梗死的溶栓治疗时间窗，缺血性脑卒中有效治疗的时间称为治疗时间窗。溶栓治疗是唯一能快速使封闭血管再通的治疗方法，关键在于时间窗。20世纪90年代，根据

5、动物模型，缺血半癌的病理形态，影像分析表明，中心坏死区和半癌区不同，缺血治疗时间窗口为1-3小时。据文献记载，时间窗一般控制在3h或6h以内，例如，如果超过12h，即使颅骨CT完全正常，也可以渡边杏推荐溶栓治疗(3)。有多种茄子因素会影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗口。每个人在溶栓治疗时间窗口都有很大的个人差异。所有研究资料表明，在急性脑梗死的发病3小时内，绝大多数患者接受溶栓治疗是有效的。在发病3 6小时内，大部分溶栓治疗都可能有效。发病6-12小时部分溶栓治疗也可能有效。1994年以来，欧美进行了大规模、多中心、随机、双盲、违约对比临床研究(4)。5)、主张超早期溶栓时间6小时。最近，我国参

6、考海外多中心的研究结果，严格控制适应症、时间窗，作为国家级“95”公馆课题，对511例急性脑梗死6h内定脉容电进行比较安全有效(6)。从急性进行性卒中溶栓时间的角度来看，Baron在动物实验中证明了可逆脑缺血变成了不可逆，脑梗塞不是时间内固定现象，而是时间上的动态过程。梗塞容积往往在闭塞后24小时之前仍然达不到最高峰(7)。急性进展性脑梗死有很多血液流变学指标。血粘度高，血小板粘合性强，容易形成纤维蛋白原升高及血管内皮损伤等血栓。主要发病机制是血栓的扩张和形成(8)。尿激酶直接将纤溶酶制成纤溶酶，起到纤维素分解、血栓或栓塞的溶解作用，具有降低血粘度、降低血小板粘附性、降低纤维素元素、提高血流速

7、度、改善微循环的作用。大部分人主张6h以内的溶栓可以最大限度地减少梗塞灶的出血，避免再灌注损伤。24h以内的小剂量溶栓治疗也有效，安全，特别适合急性进行型脑梗塞，但仍有人认为，可以减少梗塞灶，缓解脑水肿，改善神经功能的效果(9)。中风后24小时内，很多患者有可逆转的缺血半暗带，决定时间窗的关键因素是侧支循环(10)。综合对急性进行性卒中溶栓时间的观点(继续)，严格掌握溶栓适应证和控制血压很重要。一般控制在180/100mmHg以下，时间在发病6h内进行溶栓治疗很重要。但是，对于进行性中风和红衣主教低动脉系统中风，溶栓治疗时间可以得到缓解。但是功效和危险并存，所以要对溶栓治疗采取慎重的态度。注意

8、时间窗的个别化、剂量的个别化、梗塞病理变化的个别化等与溶栓治疗相关的个人化问题，争取更好的溶栓效果。但是对于低血压，请不要在低灌注性偏瘫中溶栓。治疗时间越快，效果越好。在“时间是生命，时间是大脑”的国内众多报道中，每次龙田治疗时间窗口的报道都不同。发病6，12，24，72h等多种容量的溶栓治疗仍然给予，在治疗效果方面大部分都令人满意。从脊柱基底动脉系统血栓的溶栓时间窗的角度来看，红衣低动脉缺血性脑卒中为中风的20%，死亡率为90%。由于椎基底动脉缺血性脑卒中的预后差，首选治疗仍很难确定，椎基底动脉缺血性脑卒中的林爽试验非常小，仅限于动脉溶栓，操作过程复杂，即使血管再次通过，也有50%的死亡率。

9、Russel认为动脉、静脉药、两者之间没有明显的差异。Davis等用静脉溶栓治疗基底动脉梗死12例，再通率为77%。与国内报道的结果一样，在基底动脉的溶栓中，基底动脉尖的再通率高，基底动脉的中间、尾部和结合部低。有人建议，意识障碍越轻，溶栓效果越好，治疗的成功往往取决于缺血的时间，对推基底动脉的血栓溶栓时间可以延长到24小时。对急性脑梗死晚期溶栓的看法仅限于目前的条件，所有患者在6小时内只有约15%(18)。河北张东所对80例急性脑梗死患者进行了晚期溶栓治疗，报道对1224h发病的40例急性脑梗死应用少量尿激酶3040万U溶栓治疗，有明显疗效。特别是在一周内疗效显着，共达到88.8%(11%)

10、，与相关报道一致。(1213)因此，在严格掌握适应症的情况下，急性脑梗死(及进行性中风)溶栓治疗的时间窗口可以适当缓解，通过改善血流和侧支循环，挽救缺血半暗带，一般可以将进行性中风的溶栓时间延长到12h左右。对于急性脑梗死晚期溶栓(继续)的观点，时间窗是临床病：临床表现征兆快、严重，治疗时间要短(6小时内)。相对轻巧，进展快，(进行性卒中)时间延长到12h。梗塞类型：栓塞是大脑中动脉的主干，栓塞大的话，治疗时间为3-4h，栓塞小，阻塞不完全的话，治疗时间会延长。建立侧支循环：如果大脑中动脉深穿透纸币颜色，末梢动脉、侧支循环差异、治疗时间短，因此大脑中动脉M2M3段闭塞、大脑皮层侧支循环好，治疗

11、时间可能超过6h。从血管照片来看，如果血管相通，但肢体功能还没有恢复，经常出现穿透动脉的栓塞。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，健康)相反，说明血管不通，肢体功能恢复，侧支循环建立，或责任血管没有侵犯，根据半身不遂确定动脉通和不通是不科学的。溶栓剂及剂量，目前溶栓剂主要为链激酶、尿激酶和r-tpA，链激酶具有较强的抗原性和高出血率，在国内很少使用。1997年，美国食品和药物管理局正式批准了可用于治疗急性脑梗死溶栓的基因重组酶促变性剂(r-tpA)。时间窗定在3h以内，剂量为0.9mg/kg静脉点滴。但是由于死亡率和出血率高、价格贵，美国内权威人士对rt-pA的应用观点也不一致，我国专家认为，对r-tp

12、A溶栓治疗的期待过高是渡边杏的，认为除了3小时的治疗窗口限制外，还有几个茄子根本缺点。不能影响缺血后立即发动的一系列细胞和分子水平的生物反应的进展。药物不是针对血栓的病理基础，半衰期短，无法防止停药后血管再次堵塞。溶栓成功会引起新的灌注性损伤。强烈而快速的溶栓会引起体内和脑血管内凝血机制斑点性亢奋，导致凝血和纤溶两大系统之间的失衡。因此，r-tpA在国内很难普及。乌洛基乃酶没有抗原性，激活循环中的纤维蛋白酶原，使其作用于血栓表面，迅速渗透血栓内部，激活血栓内的纤维素溶酶原，是目前国内最常用的溶剂型。、一般多使用静脉给药方法。有关剂量及方法、溶栓量的各报道不一致。国家“九”公馆课题将从利尿中提取

13、的尿激酶“洛辛”作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗，效果很好。使用量为150万NS150ml(155件)，100万NS150ml(162件)都在30分钟内结束。采用欧洲卒中量表(ESS)分数的结果是150万U优于100万U。我们医院是“郭”公馆课题的辅助单位。严格按照统一标准入选病例，共38起结果如下。剂量和方法(继续)，每次用药后ESS评分(xs)点ESS评分饭前50.3315.2后2H 70 . 6724 . 88 24H 71 . 0425 . 62 3D 71 . 7825 . 99 7d 73 . 5226 150万U治疗组两周内ESS评分100万U90天内，150万U和100万U治疗组没

14、有显著差异，但治疗组明显高于安慰剂组(P0.01)。北海市人民医院神经内科(14)，UK150万兆，uk50万NS40ml，静脉注射，推30分钟，uk100万U NS100ML静脉注射30分钟后结束。另一组uk50万u3在30分钟内使用了uk50万u NS100ml静脉滴注，使用了3天。结果：uk150万U组的总效率为53.3%，uk50万U3天组的总效率为80%，可以延长溶栓时间。两组并发脑出血率分别为13.3%和6.7%，没有造成严重损害。由于Uk半衰期短，溶栓治疗后机体纤溶系统功能明显改善，但持续时间短，血管内膜粗糙残留的血栓有强的凝血作用，可能会提高溶栓后血管再次堵塞的发生率。在溶栓治

15、疗第2天，给予UK5-100，000 U。可以巩固治疗效果，预防再次梗塞。提示：大量尿激酶150万静脉溶栓治疗时间窗应在病后3 6小时内选择，小剂量溶栓治疗适用于急性进行性中风(624h)。为什么血管再通后肢体功能不能恢复？血管再通并不意味着血液会恢复。因为血管再通后可能会有无营养灌注现象，占16%。缺血性中风中，低灌注的严重性和持续时间是决定最终脑梗死范围的因素，延迟性血管神经痛不仅不好，还会继发脑出血，加重脑水肿，导致脑损伤。急性缺血性脑卒中溶栓治疗的疗效已被大瘤报道(1517)，但其安全性不容忽视。溶栓治疗的主要并发症是颅内出血。通常分为脑出血和出血性梗塞，脑出血往往是致命的并发症，主要

16、危险因素与剂量有关，剂量大，并发出血的机会多。与治疗时间相关，发病6小时内溶栓出血并发率高。血压太高是危险因素，BP200/120mmg是禁忌。与脑水肿的严重性有关。与梗塞面积太大有关。糖尿病合并，血糖控制不好。CT已经出现了明确的低密度政变。与年龄相关，随着年龄的增长，动脉粥样硬化和血管病变程度加重。因此，年龄对溶栓疗效也有影响。总之，右罗基乃泽静脉溶栓治疗初潮期脑梗死，如果适当使用，可以迅速恢复脑梗塞部位的血液供应，挽救半阴影区，减少弊病，大大提高脑梗死的治愈率，提高患者的生存和生活质量。此外，右罗基乃泽静脉溶栓治疗容易，药源丰富。费用低廉。因适合我国国情，乌洛矶乃泽静脉溶栓治疗仍是治疗脑梗塞的主要手段之一。脑保护联合用药不能耽搁。目前正在进行的溶栓治疗联合神经保护剂治疗的临床实验预计将进一步延长急性脑梗死治疗时间。缺血引起的生物反应包括兴奋性氨基酸受体、离子通道，特别是细胞内钙超载、线粒体、能量代斯、细胞膜