居民健康档案个人基本信息表

1、编号：-居民个人健康记录名称：家庭地址：联系电话：街道(乡镇)名称/行政区划代码：/居委会(行政村)名称/代码：/档案单位：责任医生：建筑商：存档日期：年月日个人配置文件表名称：编号-性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期身份证号码工作单位本人的电话联系人姓名联系方式电话常驻类型1户口2非敌人民族汉族2少数民族血型1 a型2 b型3 o型4 ab型5不明/rh语音：1否2是3不明/文化水平1文盲及半文盲2小学3初中4高/技术学校/中专科学校5所专科以上6名不明职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事员及相关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔业、水利业生产人

2、员6生产、运输设备操作员及相关人员7军人8不适分类其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3寡妇4离婚5未说明的婚姻状况医疗费付款方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4扶贫5商业医疗保险6专业费7全费8其他/药物过敏历史1无：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/科举历史疾病1 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8中性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2例：名称1小时/名称2小时创伤1无2例：名称1小时/名称2小时输血1无2是：原因1小时/原因2小时家族史

3、爸爸/妈妈/兄弟姊妹/子女/1 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8中性精神病9结核病10肝炎11先天性畸形12其他遗传兵1无2例：疾病名称残疾1无障碍2视力障碍3听力障碍4言语障碍5身体障碍6智能障碍7精神障碍8其他障碍/健康检查表名称：编号-体格检查日期年月日责任医生内容检查项目症状形状1无症状2头痛3眩晕4心悸5胸痛6胸痛7慢性咳嗽8痰9呼吸困难10多饮料11多尿12减肥13无力14关节水肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18腰痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眩晕23耳鸣24刘邦疼痛25其他r/一个相同的形状状态体温c脉搏率次要/分钟呼吸频率次要/分钟血压左边/

4、mmhg右边/mmhg个子高cm体重kg腰围cm体重金志洙臀部周长cm腰部臀围比老人认知功能*1粗体质语音2粗体阳性，简单的智力状态检查，总分老人情感状态*1粗体质语音2粗体阳性，老年人抑郁症分数检查，总分生生活方形格式锻炼体育运动频率1每天2周至少做一次3偶尔不做4次运动每次运动分钟坚持运动时间年运动方式饮食习惯1肉平衡2肉为主3素食为主4号盐5号油6号糖/吸烟情况吸烟状态1绝对不吸烟。2已经戒烟了。3吸烟。每天吸烟量平均地开始吸烟年龄年龄戒烟年龄年龄饮酒情况饮酒频率1绝对2偶尔3经常4每天每日饮酒量平均2戒酒吗？1禁酒2禁酒，禁酒年龄：岁开始饮酒年龄年龄最近一年喝醉过吗1是2否饮酒种类白酒

5、2啤酒3葡萄酒4黄酒5其他/职业暴露情况1无2是(特定职业工作期间)毒物类型化学保护措施1无2毒性保护措施1无2辐射防护措施1无2脏设备功劳可以入口淤血嘴唇1红光2苍白3发干4 5疱疹牙列1正常2缺牙3齿龋4义齿(义齿)咽1不流血2充血3淋巴滤泡增殖视力左眼右眼(视力矫正：左眼右眼)听1 2听不见或听不到。运动功能1可以成功完成2不能独立完成这些任务之一。调查身体皮肤1正常2朝红3苍白4头发5黄炎6色素沉着7其他巩膜1正常2黄炎3充血4其他淋巴结1没有接触2锁骨的3腋窝4其他肺桶胸：1否2例呼吸声：1正常2或更高音：1无2个音3个湿音4其他心脏心率/分钟心率：1齐2不规则3绝对不均匀噪声：1无

6、2腹部压痛：1无2包：1无2肝脏大：1无2脾脏：1无2移动性浊音：1无2下肢水肿1无2天单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1不要触摸2如果触摸双面对称3，则左侧较弱或消失4，则右侧较弱或消失肛门手指诊断*1美相2触摸3包4前列腺以上5其他乳房线*1以上2刘邦切除3以上喂奶4刘邦炮台5其他/妇产科外阴*1以上无2以上质量*1以上无2以上宫廷1以上无2以上宫体*1以上无2以上附件*1以上无2以上其他*宝座帮助检查调查空腹血糖*_mmol/l或_ _ _ _血液例行程序*血红蛋白_g/l白细胞_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ g其他_ _ _ _ _ _ _ _

7、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _尿液时间表*尿蛋白_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _尿微量白蛋白*_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _大便潜血*1语音2阳性肝功能*血清谷蛋白氨基转移酶u/l血清谷蛋白氨基转移酶u/l白蛋白g/l总胆红素mol/l结合胆红素mol/l肾功能*血清肌酐mol/l血元素氮mmol/l血清钾浓度mmol/l血清钠浓度mmol/l血脂*总胆固醇mmol/l甘油三酯mmol/l血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/l血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/l糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1语音2阳性眼底*1正常2以上心电图*1正常2以上胸部x线*1正常2以上b超级*1正常2以上宫颈涂片*1正常2以上其他*中医体质识别*和平质量1是2