神经源性膀胱处理(1).ppt

1、神经源性膀胱的评价与处理,南京医科大学一附院 单春雷,神经源性膀胱,定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导致的排尿功能障碍。 中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。,下尿道解剖,下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使

2、近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,下尿道神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配： 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调,副交感神经,副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。,交感神经,来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。 末梢分

3、泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,躯体神经,主要由第24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。,中枢性排尿反射,脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。,中枢排尿反射,脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。,膀胱

4、功能检测手段,超声波检查 尿流动力学,15,寻求简易动态监测方法,2005年 励建安教授与国际学术交流 “简易膀胱容量压力测定技术”,16,17,容量压力测量装置,可调节式输液架一个 带有刻度（100cm）的标尺一个 透明等径的玻璃管一根 带有三通的输液器一副 导尿管一根 37生理盐水（ 5001000ml ） 带刻度的集尿器一个,18,测压装置,19,测定方法,1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录,操作方法,2

5、1,记录指标,残余尿量 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛） 充盈期膀胱内压力变化 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 漏尿点膀胱内压力,22,正常的测定值,无残余尿 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O 顺应性良好：没有无抑制性收缩 膀胱总容量400500ml 排尿及中止排尿受意识控制,23,安全容量是关键,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才

6、能得到保护。,神经源性膀胱的分型,1) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 3) 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃 4) 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓,1 2 3 4,异常表现,26,膀胱处理,制度：定时定量饮水，定时排尿 药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗括约肌痉挛药、 受体激动剂等（奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通） 导尿：间歇导尿、保留导尿、耻骨上造瘘 行为治疗： 膀胱训练技术：耻骨上叩击、触摸 手法挤压技术 盆底肌训练技术 肛门牵拉技术 电刺激技术 手术,29,30,31,32,33,34,35,水柱法膀胱容量测定的意义,经济、方便、适用、易于护理人员操作 评估下

7、尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态 为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据,36,膀胱容量压力测定技术用途,残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗,膀胱控制障碍的分类,理想的分类 揭示原发病部位； 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制； 提示膀胱尿道功能障碍的特征； 为临床治疗提供直接依据。,传统分类,感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁） 运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排尿） 自主性膀胱（压力性尿失禁） 反射性膀胱（反射性尿失禁） 无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）,失禁,膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降

8、,潴留,膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良) 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降,治疗目标,控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。 治疗原则：促进

9、膀胱贮尿和彻底排空。,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的间隔时间为止。,增加膀胱出口阻力,使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。,其它,抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续

10、性导尿 尿流改道术,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。,手法,Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。 屏气（Valsava）: 增加腹压50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴

11、茎、肛门刺激等。 手法中以坐位、站位排尿较为有利。,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。 支持治疗：间歇或留置导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。,间歇性导尿,每小时导尿一次，或据摄

12、入量定。 膀胱容量300500ml，配合饮水控制。 残余尿少于80ml时，可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,注意：,避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管,手术,尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。 65岁

13、以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。 无症状者不需抗生素预防治疗。,脓尿,约96%伴随感染症状 显微镜观察10个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。 SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。,治疗,明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素 通常接受天治疗程序。 有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）。,上尿路感染,明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。 治疗热退

14、后，仍应连续应用口服抗生素周。 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。 采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。,清洁导尿技术,清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。 国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。,适应证,不能自主排尿或自

15、主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。 神志清楚并主动配合。,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。 患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 前列腺显著肥大或肿瘤。,操作程序,0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。,操作技术（续）,导尿完成后立

16、即将导尿管拔除。 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,使用频率,如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日； 如能部分排尿，使用频率12次/日。 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。 残余尿80100 ml时停止清洁导尿。,注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。,

17、膀胱控制训练,适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。 禁忌证 神志不清，或无法配合治疗。 膀胱或尿路严重感染。 严重前列腺肥大或肿瘤。,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,代偿性排尿训练,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,代偿性排尿训练,Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。