心肺腹体格检查

1、心肺腹体格检查心、肺、腹体格检查及神经系统检查训练材料(诊断学第6版)第五章胸部及肺部检查第一节胸部的体表标记胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨和胸骨构成，骨骼结构见图251。 它的前部短，背部稍长。 胸部检查除了通常的一般物理检查之外目前临床上广泛应用的检查方法有x线检查、肺功能检测、支气管纤维镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学检查、其他相关生化检查等。 检查这些个可以提供细致的早期病变和影像，也可以生病根据科学和病理学的决定性诊断。 但是，在基本的胸部物理检查方法中看到的触觉的变化、叩诊音的变化、听诊听到的各种异常呼吸音和哕音等，上述检

2、查中没有反映出来，因此这些个的检查方法迄今为止还没有完全替代的物理检查。 胸部基本物理检查临床上有日子继承，设备条件要求不高，使用方便，并可收集许多重要的有价值的资料和征象，这对胸部疾病的诊断具有非常重要的意义。 当然，正确的诊断除了基本的物理检查外，还要强调病史和其他辅助检查结合起来进行综合判断。传统胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。 检查请在合适的温度和光照在一盏茶的环境下进行。 尽量使胸廓露出，患者根据病情和检查的需要采取座位和卧位，全面系统地按照视、触、敲、听的顺序进行检查。 一般先检查心前区及两侧胸部后再检查背部。 因此只注意叩诊和听诊，无视视诊和触诊的倾向，可以避免重

3、要的生命体征泄露。第一节胸部的体表标记胸廓包括心脏、肺等重要器官，胸部检查的目的是判断这些个器官的大姨妈、病理状态。 胸廓内各脏器的位置可以通过体表检查来确定。 为了标记正常的胸廓内部器官的轮廓和位置，以及异常体特征的部位和范围，熟悉胸廓上的自然标识牌和人为划线具有重要意义。 薬这可以明确地反映并记录器官各部分异常变化对体表的心理投射。一、骨架标识牌胸骨上切口(suprastemalnotch ) :位于胸骨柄上。 通常，管子位于切口的正中间。胸骨柄(manubriumstemi ) :胸骨上端略呈六角形的骨块。 其上部两侧和左右锁骨的胸骨端相连，下连接胸骨体。也称为胸骨角(stemnalno

4、tch):louis角。 位于胸骨的切口在约scm下，胸骨柄和胸骨体的连接向前突出。 其两侧分别与左右第2肋软骨相连，是计算肋骨与肋间顺序的主要标识牌。胸骨角还显示了相当于支气管分支、心房上缘和上下纵隔边界及第5胸椎的水平。腹上角：左右肋弓(两侧的第7-10肋软骨相互连接)在胸骨下端汇合处形成的夹角，也称为胸骨下角(infrastemalangle )，相当于横隔膜的积分部。 正常约70 -110，体型瘦长者角度小，矮胖者大，深吸气时可稍宽。 其后是肝脏左叶、胃及胰脏的某个区域。剑突(xiphoidprocess ) :在胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。 健康者的剑突长度有

5、很大差异。肋骨(db ) :合订12对。 与背对应的胸椎相连，从后上方向前下方倾斜，其倾斜稍小，下方稍大。 第17肋骨与心前区各自的肋软骨连接，第810肋骨与3个相连的肋软骨连接后，与胸骨连接，构成胸廓骨性心脏支架。 第11-12肋骨不连接胸骨，其前端是游离缘，被称为自由肋(freeribs )。肋间隙(inter costa )空间：两根肋骨之间的间隙，用于指示病变的水平位置。 第1肋骨下方的间隙为第1肋间，第2肋骨下方的间隙为第2肋间，其侑予如此类推。 大部分肋骨可以触摸胸壁，但由于只有第一对肋骨的前部与锁骨重叠，所以很多情况下无法触摸。肩胛骨(scapula ) :位于后胸壁第28肋骨之

6、间。 肩胛骨冈及其肩峰端容易接触。 肩胛骨的最下端称为肩胛骨下角。 受检者直立位的两上肢自然下垂时，肩胛骨下角可以是第7或第8肋骨水平的指标，或者相当于第8胸椎的水平。 这可以作为后胸部计数肋骨的标识牌。脊柱棘突(spinousprocess ) :后正中线的标识牌。 脖子根部的第7颈椎棘突最突出，下面是胸椎的起点，多把这里作为数胸椎的标记。肋脊角(costalspinalande ) :第12肋骨和脊柱所成的夹角。 之前是肾脏和输尿管上端所在的区域。二、垂直线标记前正中线(anteriormidline ) :胸骨中线。 穿过胸骨中间的垂直线。 即，其上端位于胸骨柄的上缘中点，向下通过剑突中

7、央的垂直线。锁骨中线(midclavicularline ) (左、右):穿过锁骨肩峰端和胸骨端中点的垂直线。 穿过锁骨中点的向下垂直线。胸骨线(sternalline ) (左、右):沿着胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线(parastemal line ) (左、右):通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。腋窝地面锋(anterioraxillary line ) (左、右):通过腋前褶沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线(posterioraxillary line ) (左、右):通过腋后褶沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线(midaxillaryline ) (左、右):从腋前端到腋地面锋和

8、腋后线之间向下的垂直线。肩胛骨线(scapular line ) (左，右):两臂下垂时通过肩胛骨下角与后正中线平行的垂直线。后正中线(posteriormid line ) :脊柱中线。 是通过椎骨棘突或沿脊柱中间下行的垂直线。三、自然凹陷和解剖区域腋窝(axillary fossa ) (左、右):上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝(suprastemal fossa ) :为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝(supraclavicular fossa ) (左、右):锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝(infraclavicular fossa ) (左

9、、右):锁骨下方凹陷部，下界为第3肋骨下缘。 相当于两肺上叶肺尖的下部。肩胛骨上区(supraseapular region ) (左，右):为肩胛骨冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。 相当于上叶肺尖的下部。肩胛骨下区(idls8capularregion ) (左、右)是连接两肩胛骨下角的线和第12胸椎水平线之间的区域。 后正中线将其左右分开。肩胛骨间区(interscapular region ) (左、右)是两肩胛骨内缘间的区域。 后正中线将其左右分开。四、肺和胸膜的分界气管从颈前部正中沿食道前方下行进入胸廓内，在胸骨角胸椎4、5的水平处理下，左、右主支气管分别进入左、右肺内。 右主

10、支气管粗短陡，左主支气管细长倾斜。 右主支气管进一步分为3条，分别进入右肺上、中、下3个肺叶的左主支气管进一步分为2条，分别进入左肺上、下2个肺叶。 然后，分别再分支形成支气管、细支气管，分别进入人相应的肺叶。 每个呼吸性细枝气管最终成为肺泡管，肺泡囊被大量分离(图25 )。 三)。 两侧肺部外形相似，心脏仅占左胸前内部。 各肺叶对胸壁的心理投射有一定的位置，了解其心理投射部位对肺部疾病的定位诊断有重要意义。肺尖：向锁骨上突出，最高点在锁骨胸骨端附近，达到第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界：对前胸壁的心理投射呈向上凸弧。 从胸锁关节上升到第1胸椎水平，下降到锁骨的1/3和内1/3的边界

11、。肺外界：从肺上界向下延伸，与侧胸壁的内部表面大致接触。肺内侧界：从胸锁关节下来，在胸骨角水平上左右两肺的前内界基本相遇。 然后，分别沿着前正中线两侧下行，离开到第4肋软骨电平，右侧基本持续直线下行，向右拐弯到第6肋软骨电平，下行与右肺下界相连。 左侧在第4肋软骨水平向左到达第4肋骨前端，沿着第4-6肋骨前向下，向左到达第6肋软骨水平，下行连接左肺下界。肺下界：左右两侧肺下界位置基本相似。 心前区肺下界从第6肋骨开始，向两侧斜行向下，锁骨中线到达第6肋间隙，腋中线到达第8肋间隙。 后胸壁的肺下界大致呈水平线，在肩胛骨线位于第10肋骨水平。叶间肺界：两肺叶间由胸膜污层分开，称为叶间隙，右肺上叶和

12、中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。 两者均从后正中线第3胸椎开始，向外下方倾斜，腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，停留在第6肋骨与肋软骨连接处。 右肺下叶的前上面与中叶的下面接触。 右肺上叶和中叶边界呈水平位，称为水平裂。 从肋后线开始的第4肋骨，终于是第3肋间的胸骨右缘(图254 )。胸膜：被肺表面复盖的胸膜称为脏层胸膜(visceral pleum )，被胸廓内面、横隔膜上面及纵隔复盖的胸膜称为壁层胸膜(parietal pleura )。 胸膜污垢、壁的两层在肺根部互相折返继续，包围左右完全封闭的胸膜腔。 室内为负压，紧贴2层胸膜，构成潜在的无气腔。 为了

13、减少呼吸时两层胸膜间的摩擦，在胸膜腔内装少量的拉力赛。 两侧肋胸膜和横隔膜胸膜在肺下界以下的转换处称为肋横隔膜窦(sinusphrenicocostalis )，约有2、3个肋间高度。 由于其位置最低，深吸气时也不能充满完全扩张的肺。第二节胸壁胸廓乳房一、胸壁检查胸壁(chestwall )时，除留心营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育外，重点检查如下. 如下所示1、静脉正常胸壁未见明显静脉，上腔静脉或下腔静脉血流受阻，侧支循环建立时，胸壁静脉可以充盈或怒张。 上腔静脉闭塞时，静脉血流方向从上向下下腔静脉闭塞，血流方向从下向上。 2 .皮下气肿胸部皮下组织有瓦斯气体聚集的情况称为皮下气肿(sub

14、cutaneousemphysema )。 用手推一推皮下气肿的皮肤的话，气体在皮下组织内移动，出现捻感和握雪感。 用听诊器推一推皮下气肿部位，可以听到捻头发的声音。 胸部皮下气肿多是由于肺、气管或胸膜损伤后，气体从病变部逃逸，积存在皮下引起的。 也可能由局部瓦斯气体发生剂杆菌的感染引起。 重症病例的瓦斯气体可以从胸壁皮下扩展到颈部、腹部和其他部位的皮下。3 .胸壁压痛正常时无胸壁压痛。 肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎以及肋骨骨折的患者在胸壁疲乏的局部有压痛。 骨髓异常增生者，以胸骨压痛和叩痛为多见，见于白血病患者。4 .肋间隙必须注意肋间隙有无收缩或膨胀。 吸气时肋间隙收缩提示由于呼吸机

15、闭塞吸气时瓦斯气体不能自由进入肺内。 肋间膨隆可见于大量胸腔积液、张力性气胸或重症肺气肿患者强烈呼气时。 另外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿胀者，与此相应局部肋间隙也会膨胀的情况较多。二、胸廓正常胸廓的大小与外形个体之间存在若干差异。 一般两侧大致对称，呈椭圆形。 两肩几乎处于同一水平。 锁骨有点突出，锁骨上下有点凹陷。 但是，习惯右手的人多为右侧胸大肌比左侧发达，习惯左手的人则相反。 大人胸廓的前后径比左右径短，两者的比例约为1:1.5，小儿和老人胸廓的前后径比左右径稍小或大致相等，因此呈圆柱形。一般胸廓形状的变化如下1 .平胸(nalchest )胸廓呈扁平状，不及其前后径右半

16、径。 见于体型瘦小的人，也见于肺结核等慢性消耗性疾病。2 .桶状胸(banelchest )由于胸廓前后径增加，有时与左右径大致相等，或超过左右径，所以呈圆桶状。 肋骨的倾斜度变小，与脊柱的角度往往大于45。 肋的缝隙宽而充实。 腹上角增大，呼吸时变化不明显。 见于严重肺气肿患者，也发生于老年或矮胖者。佝偻病胸(rachiticchest )是佝偻病引起的胸廓变化，多见于儿童。 沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交界隆起，形成念珠状，称为佝偻病串珠(rachitierc risary )。 下胸部前面的肋骨经常外翻，沿着附着有横隔膜的部位胸壁向内侧凹陷形成的沟状带称为肋横隔膜沟(hanrrisos，gr

17、oove )。 胸骨剑突明显塌陷时，看起来像漏斗，称为漏斗胸(furnnelchest )。 胸廓的前后直径比左右直径稍长，其上下距离短，胸骨下端经常前突，每次胸廓前侧壁肋骨凹陷时，被称为鸡胸(pigeonchest )。4 .胸廓一侧变形胸廓一侧膨胀多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。 胸廓侧的平平整整或凹陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。5 .胸廓局部隆起见于心脏显着肿大、心包大量潴留、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。 另外，在肋软骨炎和肋骨骨折等中也能看到，前者在肋软骨突起有压痛，后者在胸廓前后推一推有局部剧痛，骨折断端也能看到骨擦音。6 .脊柱畸形引起胸廓变化严

18、重者由于脊柱前凸、后凸或侧凸，使胸廓两侧不对称。 肋的间隙变宽或变窄。 胸腔内脏器官和表面标记的关系发生了变化。 严重脊柱畸形引起的胸廓外形改变可引起呼吸循环功能故障。 多见于脊柱结核等三、乳房正常儿童和男性乳房(breast )一般不明显，乳头位置位于锁骨中线的第4肋间。 正常女性乳房逐渐增大至思春期，呈半球状，乳头也逐渐增大呈圆柱形。乳房检查应遵循正确的程序，不仅要描述患者不适的部位，为避免漏诊，除了检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。 检查时患者衣服要脱至腰部，胸部暴露于一盏茶，照明良好。 患者采取坐位或仰卧位。 通常先视诊后触诊。(1)视诊1、当对称性(symmetry )正常的女性坐着时，一般两侧乳房大致对称，但也有轻度的非对称者，这是两侧乳房发育程度完全不同的结果。 单侧乳房显着增大见于先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。 一个乳房明显缩小的原因多是发育不全。2 .外观情况(superficialappearance )提示乳房皮肤发红、局部炎症或乳