残疾人康复服务档案

1、sl6编号：残疾人康复服务档案(2006-2010年)名字广东省深圳市城区县(市)街道、村庄社区、村庄全国残疾人康复办公室的筹备工作目录1、使用说明2、康复需求问卷3、康复服务记录4、康复服务评价使用说明残疾人“人人享受康复服务”是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人迫切的需要。在基层使用统一规范和适合各种残疾人的康复服务文件是掌握残疾人康复需求、提供目标服务、保障康复质量的重要环节，也是科学推进社区康复的重要措施之一。(david aser，northern exposure(美国电视电视剧)，根据中国残疾人“人人康复服务”评价指标体系的要求，各地有康复需求的残疾人应普遍建立康复服务文件。为此

2、，全国残疾人康复事务处组织了相关会员单位和中国残疾人康复协会相关专家，征求地方意见，制定了残疾人康复服务记录(2006 -2010年)。牙齿文件包括康复要求调查表、康复服务记录、康复服务评价三部分，对目前使用和填写方法的说明如下。一、康复需求问卷牙齿形式在社区居民委员会、村民委员会进行康复需求调查的基础上组织，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复所。内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各种残疾人的基本康复需求。根据残疾人的实际情况，填写相应的中或文章。请在“其他要求”栏中列出牙齿表中未包含的康复要求。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人在每次服务后如实填写。“服务情况”主要

3、填写提供服务的项目、方法、康复进展情况及下次康复服务计划等。服务人员在每次服务后签名，并返还社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复所。三、康复服务评价康复服务评估每年第四季度进行。包括“残疾人康复服务满意度”、“服务效果评价”和“明年康复服务建议”。“残疾人康复服务满意度”由残疾人或监护人相应“计划”签署。“服务效果评估”和“次年康复服务建议”由评估负责人分别根据相应的“计划”和“文本说明”进行说明。评估后，评估负责人签字并返还社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复所。康复要求调查表名字性别男子女孩出生日期年月日民族身份证号码联系电话残疾病号监护人名称与残疾人的关系配子父母弟兄姊妹祖父

4、母邻居其他家族人口其中与本人生活在一起的成员：人家庭年薪元户籍所在地球体距离社区家庭地址旧街道社区婚姻情况未婚已婚离婚寡妇职业就业未就业务农退休文化程度文盲小学初中高级中学(专业)大学(专业)大学以上主要生活来源个人收入家族支持非定期社会支持得到最低限度的生活保障 5宝公养(农村)享有社会公养医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险享受农村合作医疗服务。得到医疗、康复援助有其他医疗保险费用完全自行负担生活自行处理程度完全自我管理需要别人的部分帮助完全依赖别人的帮助残废的原因障碍原因：遗传先天疾病药物依赖创伤或意外伤害有害环境原因不明围产因素热辐射(桑拿、火炕等)噪音其他残疾时间：年月(精神病的第一

5、次发病时间：年月)个人康复希望接受护理可以在户外活动看报纸、看电视上学获得工作学习技能生活快乐得到护理得到财政支持主要故障视力(失明低视力)听语言(失语症发音障碍其他)四肢(偏瘫截瘫脑性瘫痪截肢/四肢不足儿童大麻后遗症关节病畸形其他)智力精神(自闭症精神分裂症其他)残疾等级 1级 2级 3级 4级未评定西餐编写说明：调查员或医生咨询后填写，选择项目前内塔。康复需求康复医疗医疗诊断残疾评估白内障复明手术耳蜗移植肢体矫正手术物理治疗传统医疗医疗、康复护理精神病药家族床住院推荐功能训练视力：盲人定向训练日常生活技能训练社会适应训练低视力功能训练其他听力语言：听觉语言能力训练语言矫正双语训练手语地图其

6、他肢体：运动技能训练生活自立训练社会应变训练其他智力：运动能力训练认知能力训练认知能力训练其他生活自立能力训练语言交流训练社会应力训练其他精神：劳动(农业)治疗社会适应训练作业治疗娱乐(身体)治疗其他辅助器具视力：矫形器百叶帘棒盲人书写工具盲人视保仪盲人电脑工具听力语言：助听器耳蜗移植语言训练组织绘画交流组织智慧：认知照片认知玩具金钟仁地图集四肢：生活自助用具副驾驶座、躺下、翻身、站立器具拐杖和附属器具大人行道防止褥疮的垫集尿器，例如轮椅、摇手三轮车等坐便器阅读书写材料操作电脑辅助工具装配假肢组装辅具其他器具精神：文体用品其他服务：购买租赁咨询信息维修服务家庭环境无障碍改造制作助理指南心理服务

7、心理咨询心理治疗家族成员心理支持其他知识普及残疾人训练亲友训练家长学校普及读物知识讲座公益活动社会宣传其他教育恢复幼儿园普通学校特殊学校机构早期干预本地社会干预发送校门其他职业恢复职业评估职业咨询职业培训职业指导职业重新设计其他推荐服务康复医疗功能训练附属机构心理服务信息服务知识的普及文化教育职业培训劳动就业生活保障改造家族无障碍参与社会生活其他其他需求安阳家庭服务请注意医生(调查人员):西餐创建日期：年月日西餐编写说明：选择项目之前，请按内部。恢复服务历史记录服务日期服务情况服务代表年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日年年月日(可附加页面)恢复服务评估2006年残疾人康复服务满意度：非常满意满意不满意残疾人或监护人(签名):服务效果：优秀一般差次年康复服务建议(文本说明)评委(签名):2007年残疾人康复服务满意度：非常满意满意不满意残疾人或监护人(签名):服务效果：优秀一般差次年康复服务建议(文本说明)评委(签名):2008年残疾人康复服务满意度：非常满意满意不满意残疾人或监护人(签名):服务效果：优秀一般差次年康复服务建议(文本说明)评委(签名):2009年残疾人康复服务满意