中西医结合治疗肠梗阻及循证证据.ppt

1、中西医结合治疗肠梗阻，四川高等院校华西医院唐文富，概念，任何原因引起的肠内含物在肠道中通过障碍，被称为肠梗阻。 肠梗阻是综合征群。 由于常见急腹症，多种因素所致。 发病早期梗阻肠段有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后导致毒血症、休克、死亡。 当然，如果能及时诊断、积极治疗，往往会逆转病情的发展，治愈病情。病因和分类(1)、肠腔闭塞、寄生虫、粪块、大胆石、异物、粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫、先天性肠管闭塞、炎症性狭窄、肿瘤、机械性肠闭塞、肠管压迫、肠壁病变肠管功能故障慢性铅中毒，其他闭塞程度、闭塞部位、闭塞性肠梗阻、发展过程、血液循环障碍、狭

2、窄性和单纯性完全性和不完全性、急和慢性、肠袢两端完全闭塞：肠扭转、病因和分类(3) )、呕吐丢失消化液肠管扩张、肠壁血液循环阻碍血浆渗出狭窄性肠梗阻导致的血浆和全血丢失肠壁通透性增加、肠内容和细菌外渗透、病理大姨妈变化(2)、代谢性酸中毒、电解质紊乱、混合性水资源短缺中毒或低血容量性休克肠坏死、穿孔、腹膜炎毒血症单纯性还是狭窄性肠梗阻？ 是高位性还是低位性肠梗阻？ 是完全性还是不完全性肠梗阻？ 急性还是慢性肠梗阻？ 肠梗阻的原因是什么？1、7、6、5、4、3、2、典型症状、症状、影像检查、Matsuoka H、et al. Am J Surg、2002、183(12 )吴阶性，黄家驷外科学m

3、.北京牌：人民卫生出版社，1999，1151153，粘连性肠梗阻，原因：先天性愈合创伤、出血、异物中手术后80个发病机理：血纤蛋白溶解血纤蛋白沉积、粘连性肠梗阻、纤维蛋白原向血纤蛋白转移、炎症学说的损伤、手术、细菌感染、循环障碍、异物、缺血/再灌注、温热/干燥刺激、粘连性肠梗阻的诊断包括闭塞原因、 闭塞包括多为不完全性肠梗阻的脐周阵发性腹痛、呕吐变形、移位的条索状腹部块、蛔虫团肠梗阻、肠扭转、发生率：7%发病的重要因素扭转轴心：肠系膜过长，系膜根部细肠段内重量增加，外力促进，肠管动力异常带状粘连形成的固定点、小肠扭转的临床表现男性青壮年多发突然地病，有剧烈肠痛，饱食后多有弯腰剧烈活动史，以往无

4、明显急性、慢性腹痛史及腹部手术史的机械性肠梗阻临床体征不能平卧，常以取胸膝或屈曲侧卧位x线表现闭合袢型肠梗阻特征，肠管空回肠倒置，小肠扭转表现，乙状结肠扭转的临床表现，男性，老年便秘习惯，有多次发生腹痛发作排便、排气消失的历史的发病迟，除腹部疼痛以外，腹部膨胀明显，呕吐不明显的直肠指检阴性，低压食盐灌肠量500ml钡灌肠钡剂被扭转部位阻碍， 尖端呈锥形或鸟嘴形，乙状结肠扭转表现，嵌顿或狭窄性腹外疝，发生率：3%类型：腹股沟疝及大腿疝注意：鉴别有无肠狭窄，狭窄性腹股沟疝病案，患者男，42岁，右小肚子肿瘤合并皮肉之苦8 h，2000年8月10日23时出现高烧、腹痛，给予物理降温、抗感染及止痛等对症

5、治疗，症状未见缓解。 凌晨2时患者昏迷，出现全腹膜炎，再次行急救手术，术中见肠段缺血坏死，术后转送ICU天后死亡。教训？ 什么？ 亚麻跌！ 亚麻跌！ 教育训练、术前术中重视手术失误的术后观察不能慎重修复，狭窄性肠梗阻和胰脏缺血样改变病例，主要特点是持续皮肉之苦，肠重叠，发生率：4%； 发病因素：肠道解剖特点，如盲肠游走太大肠信息肠道功能衰竭、蠕动异常、肠套叠型、肠套叠型、肠系膜血管栓塞，发生率：少见原因：肠系膜动脉栓塞风心病. 肠系膜静脉血栓形成； 血栓性静脉炎与回流障碍肠系膜血管损伤、手术.肠系膜血管栓塞病理大姨妈，早期阶段：肠管缺血与肠道麻痹症阶段特征：症状沉重，体征轻表现：剧烈腹痛，频繁

6、呕吐(暗红色)，便血.肠系膜血管栓塞病理大姨妈，后期阶段：肠管坏死与腹腔感染阶段特征：体征明显，症状也加重：腹膜刺激症状明显多发生肠系膜血栓，腹腔广泛栓塞死亡，中西医结合分型，型(痂结型): 肠肾因压缩机痂停滞而全身状况欠佳。 腹部膨胀不明显，多见于无腹膜刺激症状的无血液循环障碍的早期机械性肠梗阻不全性肠梗阻早期麻痹症性肠梗阻，中西医结合分型、型(郁结型)肠肾经血瘀结果膨胀脱水明显，腹部中度膨胀，腹膜刺激征象不明显，但轻度压痛轻度血液循环障碍的肠梗阻中西医结合分型型(坏疽结型)肠肾由于坏疽加重晕厥症状，腹膜刺激症状明显全身中毒症状加重，休克多见于明显血液循环障碍的肠梗阻，中西医结合治疗、适应症

7、：单纯性肠梗阻不全性肠梗阻麻痹症性肠梗阻无血循环障碍性肠梗阻， 针对中西医结合治疗胃内減圧纠正水电解质失调纠正酸碱平衡失调纠正营养支持感染抑制胃肠分泌细胞、粘连性肠梗阻中医3期辨治方案、辨证论治难题，祖国医学认为“六肾通顺，拉肚子不藏，通降行为病，滞上反病”。 腹部手术后腹腔粘连，中医压电石英辨证以经脉损伤肠管气血痂结、气滞血癖、湿热郁结、肠肾通下行功能障碍而发生便秘、腹痛、腹胀等诸症。 粘连性肠梗阻的三期辨治方案、粘连性肠梗阻方案在急性发作期以通气肾、缓急止痛非手术治疗为主，在解除梗阻的缓解期以气导滞、健脾开胃为主，在促进解除闭塞后脾胃功能恢复的疗效强化期以活血化瘀、理气健脾为主，预防、减少

8、粘连的形成即包括急性期、缓解期和疗效强化期的三阶段肠梗阻中医诊疗方案，希望能在此基础上进一步开展肠梗阻的临床研究和疗效评价。 难点分析：腹部手术、邪实内积致肠体活动异常，导致心脏堵塞，出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便堵塞等主要症状，影像学检查见“肠梗阻”表现。 但粘连性肠梗阻病情动态变化，随时可能出现各种并发症，需要外科干预，在中西医结合保守治疗过程中存在诸多难点。 肠梗阻是外科急腹症，我们一直在探索以中药压电石英药为主的保守治疗，但国内缺乏统一的指南和临床路径，临床辨证论治较难。 难点1 :没有统一的指南，肠梗阻共有的病变是肠内含物通过肠腔的障碍，因此其典型的临床症状可概括为“皮肉之苦、呕吐、

9、膨胀、闭合”，即腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止”。 腹部检查见腹胀、肠型、蠕动波或不对称隆起，肠鸣音增加亢进，可听到气过水音或谐波金属音，出现狭窄或穿孔可表现为腹膜炎。 缓和后，如何有效地维持治疗，防止复发等，为了推进运用需要成熟的方案，总结，持续提高。肠梗阻是传统的外科急腹症，在中西医结合保守治疗过程中病情恶化，有扭转、内疝、闭合、狭窄的可能。 口服中药饮片、中药饮片保留灌肠等可诱发其发生，电针镇痛可掩盖病情变化而导致误诊，单纯性肠梗阻的发展可发展成肠狭窄，并出现内疝、肠坏死、出血甚至感染、休克等严重表现。 难点2 :单纯和狭窄的鉴别，要密切监测患者的生命体征、全身情况和腹部症状生命体征的变

10、化，必要时结合腹部x线或CT等检查，实时动态做评估肠梗阻的中药治疗效果。 生命体征不稳定的腹膜炎生命体征无法缓解孤立的腹部包块，疼痛难以触及的出血表现为发热影像学异常：扭转、复盖、狭窄等肠梗阻时肾气不通而疼痛、呕吐、膨胀、闭锁等不适经口中药饮片可加重胃肠负担和压力，加重肠道功能故障，加重内疝， 诱发肠狭窄等的中药饮片保留灌肠可能有助于通气肾，增加腹内压力诱发病情变化的电针可以镇痛，但也可以隐藏皮肉之苦的临床表现，影响肠绞痛、穿孔等病情变化的判断。 难点3 :中药压电石英干预的途径和时间节点、对策，积极排除有效的胃内減圧治疗、外科情况，根据患者接受情况，在灌肠、电针治疗等肾气不通缓解后口服中药饮

11、片，肠梗阻缓解后尝试中药压电石英药物维持治疗，防止复发，运用中医学治疗未病的思想，有效预防肠粘连的发生在外科手术前、中、后各阶段，多种因素影响肠粘连的发生部位、程度、角度或方向，进而影响肠梗阻的发生。 难点4 :有效预防肠粘连，难点4 :有效预防肠粘连，预防未病，改变原有疾病，向外科相关科和医生呼吁肠梗阻预防的重要性，实现术前、术中、术后的有效预防措施，以期早期干预中药压电石英药干扰作用， 对中医学治未病思想作用已发生的肠粘连向一盏茶发挥防止肠梗阻发生的已发生急性肠梗阻，采用中药压电石英药积极治疗，减少并发症发生、减少外科手术率的慢性肠梗阻反复发作者，将疾病缓解后中药压电石英药运用于一盏茶，缓

12、解粘连肠梗阻的预防对患腹壁疝的患者应立即进行治疗，避免嵌顿、狭窄引起的肠梗阻。 加强卫生宣传、教育，培养良好的卫生习惯。 肠蛔虫病的防治。 腹部大手术后及腹膜炎应胃内減圧，手术操作柔软，应努力减轻或避免腹腔感染。 早期发现并治疗肠道肿瘤。 4腹部手术后早期活动。 粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此预防粘连的形成至关重要。 及时、准确地治疗腹腔炎症对防止粘连的发生具有重要意义。 对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，不吃硬食物，饮食以薄软食为主。 肠梗阻初期，肠梗阻通降异常，中药饮片经口或注入胃管后胃潴留明显，中药饮片不易排出肠管，影响药效的发挥，而肠梗阻、腹腔高压，即使中

13、药饮片保留灌肠，灌肠深度、保留时间不足，难以量化和标准化，影响肠管通畅穿孔的风险也增加，难点5 :针对中药饮片给药困难、中药饮片给药困难的问题，保留胃管胃内減圧，用生长激素抑制胃肠液体分泌细胞的发生，结合电针治疗，初步解除梗阻后再行胃管给药，另一方面通过结肠透析机实施中药饮片结肠灌洗，增加中药饮片灌肠深度， 延长保留时间相对量化，逐步提高规范化的中药压电石英治疗效果，常见症状和治疗肠梗阻，沟通肠肾积气，理气广肠汤肠肾瘀祛瘀通下，桃红承气汤肠肾热结泻热通下，复方方大承气汤肠肾湿阻通，甘后通结汤肠肾虫结防虫通下，蛔虫承气汤肠肾积消下去郁润下当归15克、桃仁6克、乌药9克、青陈皮各6克、肠梗阻常用处

14、方、复方大承气汤理气去郁、通里攻下厚朴1530克、枳实9克、桃仁9克、生大黄15克后下甘遂通结汤饮水，活血化郁甘遂末各1克厚朴1530克，生大黄15克后下，木香9克，肠梗阻常开，桃红承气汤去郁润干燥，行气通下桃仁9克，红花9克，驱虫承气汤生大黄15克后下，芒硝15克冲服，槟榔9克，川楠子经川椒3克，肠梗阻常用处方消导承气汤消导通下厚朴12克，生大黄15克后下，枳实9克，芒硝15克冲服，炒点心30克，当归15克，鸡内金6克，山楂9克，神曲9克，麦芽9克，陈皮6克以甘草6克粘连性肠梗阻中医治疗为例，急性期病机肠肾瘀结封摇滾乐治疗在活血润干、开结通下基础：桃红承气汤桃仁9克、红花9克、当归15克、赤

15、芍15克、厚朴12克、生大黄15克后下、白芍40-60克、甘草20- 60克从桃红承气汤中除去芒硝，将生大黄改为制大黄10克，加入金铃子12克、栝楼皮15克、火麻仁30克、白芍60克，减轻阵发性绞痛。 因为辨证治疗很重要，人合适。 肠鸣音弱的话，桃红承气汤可以加入12克木香、12克枳实、30克莱菓子、30克全栝楼，加入30-50克生白术，增强通气下的功能。 因为辨证治疗很重要，人合适。 慢性肠梗阻则反复发作，慢性疾病以躯体虚弱、益气活血、润肠通下为主。 桃红承气汤去除芒硝，党参30克、黄芪30克、茯苓15克、陈皮10克、火麻仁30克以阳虚为主的粘连性肠梗阻：以麻黄细辛附子汤、个人经验、重辨证治疗、人制为宜。 急性肠梗阻、舌红苔黄、湿热重，加黄芩15克、丹皮12克、茯苓15克，能辨证治疗，因人为宜。 在治疗过程中，根据大便次数调整中药饮片用量。 大便次数太多，每天超过5次时，去除芒硝。 一天5次以上，可以去除生大黄，制成大黄或加入麻仁。 也可以延长服药间隔，例如从开始每2小时变更为50ml，每3小时变更为50ml。 大便如果还太多，可以提前停止服