血液净化治疗ICU讲座01-5-12.ppt

1、危重病人的血液净化治疗,湘雅医院重症医学科 赵双平,血液净化的概念,血液净化(Blood Purification，BP)是指将患者的血液在体外通过天然或人工半透膜等净化装置, 清除血液中某些致病物质,从而净化血液的技术总称,是在血液透析基础上发展起来的新技术。 血液净化的分类 血液透析(Hemodialysis，HD) 血液滤过(Hemofiltration，HF) 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF) 血液灌流(Hemoperfusion，HP) 血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis，PE) 连续肾脏替代(Continuous Rena

2、l Replacement Therapy，CRRT),连续性血液净化技术的历史与发展,IHD的应用延缓了急慢性肾功能衰竭患者的生命。 随着医学的发展，人们对于ARF的病理生理及发病机制研究的深入和血液净化技术的革新，单纯ARF的预后有所改善，但死亡率仍在30%70%，而且病死率高的原因是引起ARF的基础疾病谱发生了很大的变化，单纯ARF比例逐渐下降，而MODS等情况者逐年上升。传统IHD技术应用并没有缩短这一类ARF的病程以及降低死亡率。,近20余年，CRRT技术在国内外得到迅速发展，临床应用范围从开始单纯的ARF治疗扩展到临床各种常见危重病的急救(严重创伤、感染、烧伤、重症胰腺炎、SIRS

3、、MODS等)，走出肾脏替代治疗的局限性。,清除溶质的主要方式有哪些？,弥散 对流 吸附,半透膜结构,弥散（分子扩散或扩散）,溶质从高浓度处向低浓度处的运动。 影响因素： 一：溶质分子量和溶质的分子体积 二：半透膜两侧溶液浓度差（溶质浓度， 分子体积） 三：半透膜阻力 半透膜厚度，孔径 膜孔数,BUN BCr 尿酸 K Na,透析液,血液,弥散清除模式图,血液透析以弥散清除为主,K Na,透析膜工作原理示意图,透析膜工作原理示意图,对流 Convection,驱动力 跨膜压 在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜,即为对流。 主要清除 中小分

4、子 部分大分子,Pressure,滤过膜,滤过液,Blood,对流示意图,对流或滤过的原理示意图,吸附 Adsorption,溶质与膜的化学亲和力 膜的吸附面积 对特定的中大分子物质起作用,吸附,合成膜吸附能力强，特别是带电荷的多肽、毒素、细胞因子。 PAN/AN69膜吸附白蛋白、IL-1、C3、C5、-微球蛋白等,血液透析(Hemodialysis，HD),原理 将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。,临床应用适应症,

5、抢救急慢性肾功能衰竭 一.急性肾功能衰竭1.急性肺水肿。2.无尿或少尿2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=177umol/L，或血清钾上升12mmol/L，或血浆HCO3-下降25mmol/L。3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等。,临床应用适应症,二.慢性肾功能衰竭（一）一般指征1.有明显尿毒症症状。2.BUN=35.7mmol/L或Scr=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。3.水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。4.严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。,临

6、床应用适应症,（二）早期指征1.病情急性发作，肾功能迅速恶化。2.合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。3.高龄患者。（三）紧急指征1. 难以控制或纠正的高血钾（=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-=10mmol/L）或高血压。2.高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。3.并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。,临床应用适应症,HD 配合肾移植 也常用于高血浓度、症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救,血液透析的优缺点,HD清除中、大分子溶质能力不佳 血液动力学的不稳定性，易导致低血压 HD因机器和水处理设备的不可移动性，无法进行床边HD。,血液滤过(H

7、emofiltration，HF),HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤过器及对流原理，利用患者自身动静脉压力差或血泵作动力，将患者血引入血滤器，水及溶质被排出，使体内存贮过多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会滤出。 对流方式,对流滤过原理,对流滤过原理,血液滤过的特点,持续低流率地替代肾小球滤过，可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小，需补充置换液以保持水电解质及酸碱平衡。 主要靠对流清除水分及溶质，且HF的生物合成膜与HD的纤维素膜相比，有更好的吸附蛋白质的作用，能吸附白蛋白、球蛋白、-2球蛋白、某些补体等。故中、大分子溶质清除均优于HD而小分子物质的清除

8、不如HD。,可清除低于2.54万Dalton的中分子物质和炎症介质，并对炎症介质具有吸附效应。,细胞因子的清除,血液滤过的特点,生物合成膜有较好生物相容性，不易激活补体使细胞活化，患者有较好的耐受性。 HF简单易行，可床边进行。,血液滤过的适应证,临床主要用于ARF的治疗； 与HD联合应用治疗伴有高血容量、严重心衰者、顽固性高肾素型高血压、老年、心功能不稳、肝功能不良、低血压和严重水钠潴留者，神经系统病变、心包积液及骨病者； 非肾衰患者伴体液过多，强心、利尿无效的泵衰竭，容量负荷的心力衰竭和急性肺水肿,HF与HD的主要区别,HF主要是通过超滤和对流方式清除血中的水分和溶质，清除率与超滤量和筛选

9、系数有关，而与分子量大小无关，对中、小分子物质清除能力相等，故对中分子物质清除优于HD。 HD是通过弥散清除，清除率与分子量成反比，对BUN、Cr等小分子物质清除率高。,血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF),HDF是HD和HF的联合应用，兼有两者的优点。HDF清除小分子物质的能力优于HF，清除大中分子物质的能力较HD显著提高，HDF的血流动力学稳定性优于HD。,透析滤过,血液灌流(Hemoperfusion，HP),通过具有广谱解毒效应的吸附罐内的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物、代谢产物，达到血液净化。HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清

10、除作用，但HP对非脂溶性、伴酸中毒的药物如醇类的清除作用不如HD。,常用的吸附剂是活性炭和树脂,血液灌流,急性药物中毒为HP首选适应症 凡经洗胃、导尿、输液、利尿等抢救措施后病情仍继续恶化者； 病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者； 伴肝功能障碍者；年迈者； 药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高且有延迟性毒性者(如有机磷农药)； 服药剂量过大超过了自身清除能力的30%或已达中毒致死量浓度者，均为紧急HP的适应症。,血液灌流的适应证1,对外源性药物和毒物清除率较高，对内源性毒物如胆红素也有较强清除率；特异性吸附剂则能从血液中选择性地清除自身免疫性致病物质、乙肝病毒、抗胰岛素抗体、甚至癌细胞等，但目前尚不

11、能做到广泛应用于临床。 如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF或CRRT联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。,血液灌流的适应证2,HP对肝功能衰竭导致的肝性脑病，可清除假性神经介质、氨、游离脂肪酸、胆红素等物质，使肝功能改善，有促醒作用，为治疗创造时机，但不能改变病程，不能改善肝病理损害，不能降低病死率。 也有学者尝试用HP或HP+HD于海洛因成瘾者的戒毒治疗，每例24次，能显著改善戒断症状，能完全解除身体依赖，但不能解除心理依赖及环境依赖。,血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis，PE),

12、PE是将患者的血液分离血浆和细胞成分，除去血浆中的各病理性物质，恢复血浆因子功能。促进细胞免疫功能的恢复、网状内皮细胞吞噬功能恢复以及肿瘤细胞封闭因子减少、增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。,血浆置换的适应证,PE适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。 对于重症、高度活动性的系统性红斑狼疮(SLE)、进行性系统性硬化症、混合性结缔组织病、多动脉炎等自身免疫性疾病，在病情危重危及生命时或药物治疗无效时，PE能比药物更有效，更迅速去除致病因子，使疾病在短期内得以暂时的缓解迅速渡过危重期，需要同时应用免疫抑制剂以巩固疗效及对抗抗体反跳。,连续肾脏替代治疗(Continuous Renal Replac

13、ement Therapy，CRRT),临床应用则始于1977年连续性动静脉血液滤过(CAVH)的开展。CAVH是HF的一种类型，模拟肾小球的滤过功能，利用患者的动静脉血流压力差和重力作用进行体外持续滤过，在低血压、低血容量和低滤过压情况下使水分从体内排出，通过对流和吸附原理清除溶质。因滤过清除的体液量大故需用置换液补充，以纠正电解质和酸碱平衡紊乱。上述过程缓慢持续进行，虽属体外循环但对血液动力学影响甚小且可在床旁操作。,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,连续肾脏替代几种主要模式,连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD

14、) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),CRRT的特点,1 对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。 2 对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压稳定，保证良好的脑血流灌注。,CRRT的特点,3 控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。 4 对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。对于心肺转流术后，急、慢性

15、肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。,连续性血液净化的优点,等渗性地清除水分; 可清除中-大分子的炎症介质; 临床耐受性好、血流动力学稳定; 可以选择不同离子浓度的置换液; 可使患者体温下降; 溶质浓度没有反跳; 可以满足高营养; 膜的生物相容性好,CRRT的适应症,1 肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代 2 非肾性适应症 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。,1 肾性适应症,（1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量

16、输液 （2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变,2 非肾性适应症,（1） SIRS和sepsis （2） ARDS （3） 心肺转流术中与术后：清除液体负荷与激活的炎性介质 （4） 充血性心力衰竭：应用缓慢持续超滤（SCUF）或CVVH （5） 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,大量动物实验发现，血液滤过对内毒素血症动物模型有良好影响，改善心肺功能，使左室收缩末期压力和容积恢复至内毒素注射前水平，逆转心功能；但尚不能肯定临床状况改善确实与内毒素清除有关。,2 非肾性适

17、应症,（6） 严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1） （7） 挤压综合症与横纹肌溶解综合症：持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环肌红蛋白 （8） 肿瘤溶解综合症：尿酸与磷酸盐可用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。 （9） 药物过量：CRRT对药物的清除效率与, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率有关。 （10）高热：应用正常体温或低温透析液（或置换液）进行CRRT治疗,CRRT的几个问题,治疗剂量； 治疗时机； 抗凝； 营养影响 液

18、体管理 安全监测,CRRT的治疗剂量,透析剂量和效果评估 IHD一般要求Kt/V达到1.01.4 对于氮质血症患者一般BUN20mmol/L CVVH治疗的置换液量通常12L/h 替代肾脏治疗的剂量 治疗脓毒症的剂量,治疗脓毒症的剂量,Ronco等将425例患者随机分为3组，分别接受20、35、45ml/kg/h三种不同剂量的血滤治疗，结果发现随着剂量提高，患者生存率及预后明显改善(分别为41%、57%、58%)。证实剂量的提高对脓毒症治疗预后改善有关。 高容量血液滤过（ high volume hemoflitration,HVHF）概念,HVHF对感染性休克患者升压药(去甲肾上腺素)用量的

19、影响 LVH: 1L/h; MVH: 2L/h; HVH: 6L/h,Cole等对11例感休和MODS患者,随机化交叉设计研究：交替行HVHF和标准CVVH，每种8h。应用去甲肾上腺素维持MAP在70mmHg。 HVHF组和CVVH组去甲用量分别平均下降10.5ug/min和1.0ug/min,下降率分别为68%和7%。,目前推荐的 HVHF方法,标准CVVH,超滤量维持在34L/h,持续24h; 夜间标准CVVH,白天超滤6L/h,超滤总量60L/d。 要求应用高通量滤器,面积1.62.2m2,补充置换液。,CRRT的疗效评价,尚不能以存活率来评估CRRT治疗严重感染和MODS的疗效。 调整

20、体液负荷 溶质清除和矫正酸碱紊乱 改善组织水肿和呼吸功能 改善血流动力学紊乱,时机的问题,对于重症慢性氮质血症患者，BUN30mmol/L或SCr500mol/L ARF患者 脓毒症,抗凝问题,普通肝素负荷2530IU/kg/h，维持510IU/kg/h。APTT维持正常的11.4倍。 局部肝素：普通肝素813mg/h，滤器后相等或稍小剂量鱼精蛋白中和。维持滤器前ACT250S,滤器后ACT180S。 低分子肝素 局部枸橼酸：4060mmol/h，滤器后或外周血补充钙剂。维持滤器后离子钙0.250.4mmol/L。 无抗凝,CRRT治疗时的代谢问题,1. 热量的丢失：CRRT只能为置换液或透析

21、液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。 2 糖平衡：在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解。 3 氨基酸的丢失：平均分子量为145Da,其筛漏系数接近1，在进行后稀释CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。,CRRT治疗时的代谢问题,4 多肽与短链蛋白质的丢失：目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白可被超滤清除。CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但不影响其血浆浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT不影响机体对糖耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求。 5 电解质紊乱：大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。 6 微量营养素：水溶性维生素如，vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白