白内障的诊治.ppt

1、，白内障的分类、诊疗原则，安徽医科大学附属医院眼科下孝贞，2，白内障的定义，A晶状体混浊B影响视力的晶状体混浊C典型晶状体混浊D B或C，3，白内障的定义，透明晶状体混浊晶状体林爽诊断：1。影响视力：Vs0.7 2。典型的混浊门(急)诊疗记录分类：初诊病历记录的填写内容应包括诊疗时间、科别、地址、现史、纪王史、阳性征象、必要的语音征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见、医生签名等。财经病历记录的填写内容应包括诊疗时间、分科、地址、病历、所需体检和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医生签名等。门(急)诊疗记录书写的基本原则和要求，5，急诊病历书写时间，急诊病历书写时间要具体到分钟。门(急)诊记录必须

2、在诊疗医生给病人看病时及时完成。对收入紧急观察室的患者，要写停留期间的观察记录。6，抢救记录是患者病情严重，采取应急措施时的记录。内容包括病情变化情况、救援时间及措施、参加救援的医护人员的姓名、专业技术职务等。记录急救时间必须具体到分钟。7，2，格式和书写要求，8，封面内容和书写要求，封面内容患者一般自然项目(包括姓名、性别、出生日期、单位或地址、药物过敏)本市所有医疗机构收到首次诊疗、复诊或检查结果时，请出示本手册等。见图：9，10，封面内容，医学知识或公益性宣传图：11，12，医疗记录页面内容和写作要求，内容：用水平线将页面分成20行。医疗机构名称、部门名称、诊疗日期：见图：13，14，医

3、疗记录页面内容和书写要求，书写要求投诉，现役人员，科举历史，药物过敏史，特殊情况应记录个人史和家属史，体格检查，辅助检查，初步诊断，处置意见，医生签名。15，病历页面内容和书写要求，书写要求1，地址：患者此次诊疗的主要症状(体征)及其持续时间分别为行，简章，16，病历页面内容和书写要求，书写要求2，病历，历史，药物过敏史，特殊情况分开，18，医疗记录页面内容及书写要求，书写要求4，初步诊断：必须明确诊断疾病的全称，诊断应以中文书写，英语诊断应与“XX调查计划”等中文对照，在“检查待定”下，应写临床最先考虑的疾病诊断。19，病历记录页面内容和书写要求，书写要求5，处置：记录检查项目和处理措施。药

4、物治疗要有药名、剂量、规格、用法和使用量。写作检查必须签署知情同意书。工作要有记录。重要的病情要有交代病情的记录。签发诊断证明及休假证明时，必须记录。20，病历记录页面内容和书写要求，写作要求6，医生签名声明和明确。需要上级医生签名的时候，要在医生签名的左上角“/”上上级医生的签名。21，检验报告内容和粘贴要求见图：检验报告表格应粘贴在检验贴纸页面上。贴纸标题内容包括患者姓名、性别、年龄等。各种辅助检查报告表格应各叠加0.5份。在检查报告列表的顶部显示检查检查日期和项目。如果是阳性，则必须在项目前面显示红色“”。检查报告中的粘贴必须整齐，不能超过粘贴的纸的边缘。22，23，财经病历，病历：主要

5、记录上次诊疗后病情的变化和治疗反应。像上次症状、征兆这样的人可以用“兵力和战斗力”来表达。体格检查：重点记录原阳性征兆的变化和新出现的阳性征兆。需要补充的实验室和其他辅助检查节目。诊断和处理措施要求与初进要求相同。24，背面内容，内容：合肥市公共卫生公益电话及如何发布检查表等资料，右下角是印刷企业名称，第一板块第一板块印刷，安徽省快马仁务公司。图：25，26，3，病历书写注意事项，27，病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整：1。住院病历书写应使用蓝色黑色墨水、碳墨水、门(紧急)。2.网站应包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状态、职业、工作、地址、药物过敏史等。3.小儿科患者、意识障碍、创

6、伤患者及精神病患者诊疗应明确同伴姓名及与患者的关系。如有必要，请注明同伴工作单位、地址、联系号码。28、病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。4.急诊患者接受诊疗时，要及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、治疗措施、抢救经过。29，病历书写要使用中文和医学术语。通用的外语缩写和没有正式中文翻译的症状、征兆、疾病名称等可以使用外语。病历书写要文字整齐，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。在书写过程中出现错别字的时候，要用双线划错别字，不要用刮、粘、涂等方法掩盖或消除原字。未知重症监护室患者的诊断，应立即安排咨询。普通患者的第三次诊断不明确，需要提交会诊。30，医疗记录必须按照规定的内容

7、填写，并由相关医疗人员签名。实习医疗人员、试用期医疗人员写的病历必须经过本医疗机构合法执业的医疗人员的审查、修改和签名。进修医疗人员应根据接受进修的医疗机构能胜任本主修工作的实际情况填写诊疗记录。上级医务人员负责审查和修改下级医务人员写的病历。修改时要注明修改日期，修改个人签名，保持原始记录清晰明了。抢救危重患者未能及时写病历，相关医护人员应在急救结束后6小时内如实填写并注明。31，4，急诊室医疗记录中常见的非标准问题，32，(a)，缺失投诉，1，“服药”等慢性病的复诊医疗记录中出现。2、代替地址诊断：甲船、骨折等。检查结果代替起诉。例如血糖、尿液异常、b超、CT等。4.极少数医生文字组织能力

8、不足，无法概括患者的诉说症状。33，1，诊断明确的慢性疾病(心血管疾病，糖尿病，前列腺增生等)再进药，家庭大药。2.因为患者人数多，诊疗时间集中，皮肤科、眼科等诊断明确的病例比较轻。3.除牙齿外，还有部分税务临时补液患者的复诊病史。(b)，目前病历不足，34，(c)，身体检查和检查记录不足等1，已经进行的身体检查没有反映在病历书写中。2.开放的检查书、治疗书、病假书没有及时记录，表明医生缺乏严格的工作态度。35，(4)，诊断不足，诊断不足的主要原因也出现在部分慢性病的复诊病史中，也有部分医生的粗心遗漏造成的，还有部分医生的文章不规则。例如：诊断相同。，36，(5)，医生签名不足，1，急诊室工作

9、量大，工作环境嘈杂，业务连续性中断，很多时候缺少签名和印章。2.部分进修医生、引进外来的医生受到习惯的影响，经常出现印章、签名、无印章等现象。具有校医和老年人的医生不起到表率作用的关系密切。3、有少数粗心的医生。37，(6)，写作太简单，缺少的项目，1，病历书写太简单。主要是因为医生只求速度，不追求质量。例如，兵力的地址、现有兵力、过去史的诊断，甲状腺很大。将血压高或“糖尿病引起的视网膜病变”等非标准缩写缩写缩写缩写为“糖网”。2、缺少日期、时间：主要是因为缺乏严格的工作态度。38，5，对策和建议，39，5，对策和建议，1，加强急诊科病历书写的质量意识，加强专业教育，提高医疗水平，提高医疗质量

10、和服务态度，对现有问题，寻找根源，整顿。2.加强急诊室病历书写的法律意识，纠正医生思想中轻视急诊室病历书写的倾向，定期进行柔道训练。通过实例说明、分析，提高医疗安全和医生的自我保护意识，减少医疗纠纷的发生。3.完善急诊室医疗记录书写的质量审查制度，定期检查急诊室医疗记录书写的质量，追踪不合格医疗记录书写的意向，将检查结果作为对过失质量、管理的审查，并与科奖惩联系起来。40，5，对策和建议，4，加强毕业医生、低龄医生的教育工作管理，定期进行工作培训和素质教育。校医和老年人医生要严格约束自己，起到模范作用。5.对门诊病历，要求门诊医生严格执行诊疗规范，每次诊疗都要严格严肃认真，及时客观准确地填写门

11、诊紧急医疗记录，防止医疗纠纷的发生，保障医疗安全。(威廉莎士比亚，住院医师，医疗，医疗，医疗，医疗，安全，医疗，医疗，医疗)6，加强医生-患者医生沟通，对疾病的变化和潜在危险，药物的副作用进行必要的说明，避免缺陷引起的不满。7.严格执行门诊急诊室初诊兵力和复诊兵力的书写要求，不使用非标准汉语和英文缩写，确保病历书写质量的合格化和标准化。41、处方书写规范，42、处方格式和说明、处方管理方法，根据中华人民共和国卫生部法令(第53号)处方格式统一的要求，现制定安徽省医疗机构处方格式集，处方按医疗机构处方管理方法规定的标准和格式打印。1.急诊室处方纸2。麻醉，第一类精神药物处方纸3。第二种精神药物处

12、方纸4。处方纸5。小儿科处方纸6。医疗保险处方纸43，44，45，46，46 R苯磺酸氨氯地平5 mgX 14片SIG 3360 5MG QD 5%葡萄糖注射液250ml X2瓶Sig: 250ml ivgtt qd奥美拉唑肠溶胶囊20 mg X 14片1、书写格式1，传记中“医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、年龄麻醉药、精神药物处方传记(“临床诊断”除外)，需要的“患者身份证号码、代理人姓名、性别、年龄、身份证号码”，51，我们医院的处方被评价为有以下问题之一的人不合格的处方：2，正文没有Rp或R标记。药物，精神药物处方正文没有疾病和诊断。3、后期的“医生签名、医药金额、审计、部署、确认、

13、发送药物的药学专业技术人员签名”等栏有缺陷。4.处方用纸颜色不符合处方管理方法(试行)、麻醉药、精神药品处方管理规定。52，我们医院的处方被评价为有以下问题之一的人不合格的处方：第二，处方书写5，处方不是按照药品的通用名称写的。6、医生没有签全名，或者签名很难乱读。7、处方后期审查、安排、确认、发药栏中药学专业技术人员的签名、赵霁、非福人签名审查8、小儿科处方婴幼儿的年龄是尚未使用的日子和月龄。53，我院的处方被评价为有以下问题之一的人不合格的处方。9，西药(中成药)、中药饮片()、中药饮片()没有另行发行。10、用非标准汉语或英语书写或缩写或代码；11、药物剂量、单位书写不准确或不明确；12、处方签发后空白区没有斜线；13、字迹难以辨认。或者更正处遗漏了签名和更正日期，或者其中一个。14、其他项目书写有缺陷。54，我院的处方被评价为有以下问题之一的人不合格的处方。三、合理约15，药品的适应症与林爽主要诊断不一致。16、有药物配伍禁忌；17、5茄子以上药物的单处方；18、用药