品管圈重点解析

1、上海市第十人民医院 吴 茜 上海市第十人民医院 吴 茜 刘庭芳刘庭芳 清华大学医院管理研究院国际学术委员清华大学医院管理研究院国际学术委员 会副主任委员；会副主任委员； 清华大学医院管理研究院中外医院评审 评价研究中心主任； 清华大学医院管理研究院中外医院评审 评价研究中心主任； 清华大学医院管理研究院教授、研究生 导师、博士后导师； 清华大学医院管理研究院教授、研究生 导师、博士后导师； 中国医院品管圈联盟主席；中国医院品管圈联盟主席； 计划（Plan）计划（Plan） 执行（Do）执行（Do） 确认（Check）确认（Check） 处置（Action）处置（Action） 三QCC的步骤与

2、方法三QCC的步骤与方法 四大症结四大症结 01020304 01 评价维度定义不明评价维度定义不明 主题相关定义缺失主题相关定义缺失 评价维度缺乏权重评价维度缺乏权重 主题选定具有局限性主题选定具有局限性 主题的选定主题的选定 (一)偏离常态(一)偏离常态 常 态常 态 差距差距 实际现象实际现象 (二)偏离目标(二)偏离目标 目标值目标值 差距差距 实际现象实际现象 列出目前存在的问题列出目前存在的问题 按照医院目标管理的方向按照医院目标管理的方向 降低成本或提高效率和质 量需求 降低成本或提高效率和质 量需求 从结果或反省中发现从结果或反省中发现 各种调查中发现各种调查中发现 对提出问题

3、的理解和讨论对提出问题的理解和讨论 评价项目主题评价项目主题提案人提案人 重要性 （权重） 重要性 （权重） 迫切性 （权重） 迫切性 （权重） 圈能力 （权重） 圈能力 （权重） 上级重视程度上级重视程度 （权重）（权重） 总 分 总 分 顺序顺序选定选定 降低急诊科压疮发生率降低急诊科压疮发生率XX50383555 17 8 1 缩短急诊住院患者救治时间缩短急诊住院患者救治时间XXX25202848 12 1 5 降低导尿管相关性感染发生 率 降低导尿管相关性感染发生 率 XX40303050 15 0 2 提高护理文件书写完整率提高护理文件书写完整率XXX32223846 13 8 4

4、新护士岗前培训的有效性新护士岗前培训的有效性XXX30174045 13 2 3 品管圈选定的主题，一般为一线医务人员遇到的最具体的管 理服务问题、质量安全问题，如果与政策层面五非常紧密的 关联性，并且为科室内部能够解决的问题，则不宜再提“上 级政策”，可修订为“上级重视程度” 品管圈选定的主题，一般为一线医务人员遇到的最具体的管 理服务问题、质量安全问题，如果与政策层面五非常紧密的 关联性，并且为科室内部能够解决的问题，则不宜再提“上 级政策”，可修订为“上级重视程度” 评价维度定义不明评价维度定义不明 例：减轻烧伤患者换药时的疼痛 例：提高病人术前访视满意度 例：减轻烧伤患者换药时的疼痛

5、例：提高病人术前访视满意度 问题二：问题二： 评价项目主题评价项目主题提案人提案人 重要性 （权重） 重要性 （权重） 迫切性 （权重） 迫切性 （权重） 圈能力圈能力 （权重）（权重） 上级重视程度 （权重） 上级重视程度 （权重） 总 分 总 分 顺序顺序选定选定 降低急诊科压疮发生率降低急诊科压疮发生率XX50383555 17 8 1 缩短急诊住院患者救治时间缩短急诊住院患者救治时间XXX25202848 12 1 5 降低导尿管相关性感染发生 率 降低导尿管相关性感染发生 率 XX40303050 15 0 2 提高护理文件书写完整率提高护理文件书写完整率XXX32223846 13

6、 8 4 新护士岗前培训的有效性新护士岗前培训的有效性XXX30174045 13 2 3 评价维度定义不明评价维度定义不明 “圈能力”应理解为圈员的综合能力，即提出问题的能 力、计划能力、逻辑思维能力、统计学工具应用能力、 专业工作能力、人文素养（圈名、圈徽设计、PPT制作 等） “圈能力”应理解为圈员的综合能力，即提出问题的能 力、计划能力、逻辑思维能力、统计学工具应用能力、 专业工作能力、人文素养（圈名、圈徽设计、PPT制作 等） 评价项目主题评价项目主题提案人提案人 重要性 （权重） 重要性 （权重） 迫切性 （权重） 迫切性 （权重） 圈能力 （权重） 圈能力 （权重） 上级重视程度

7、 （权重） 上级重视程度 （权重） 总 分 总 分 顺序顺序选定选定 降低急诊科压疮发生率降低急诊科压疮发生率XX50383555 17 8 1 缩短急诊住院患者救治时间缩短急诊住院患者救治时间XXX25202848 12 1 5 评价维度定义不明评价维度定义不明 问题三：问题三： 有必要对多项评价指标设定不同的权重； 权重设定无绝对的标准值，要视具体情况合理分配权重值， 原则上是根据管理要素理论（人、财、物、时间、空间、信 息）而定。其中“人”始终是决定性因素，因此必须适当提 升“圈能力”的权重赋值。 有必要对多项评价指标设定不同的权重； 权重设定无绝对的标准值，要视具体情况合理分配权重值，

8、 原则上是根据管理要素理论（人、财、物、时间、空间、信 息）而定。其中“人”始终是决定性因素，因此必须适当提 升“圈能力”的权重赋值。 如果选择的主题与仪器设备有关，涉及到成本/预算，因此适当 强化“可行性”的权重赋值 如果选择的主题与仪器设备有关，涉及到成本/预算，因此适当 强化“可行性”的权重赋值 如果涉及到服务流程再造，应加大“领导重视程度的权重”如果涉及到服务流程再造，应加大“领导重视程度的权重” 举例：举例： 1、高危导管：1、高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管,也指滑脱后会滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管,也指滑脱后会 即刻危急患者生命或严重影响治疗的导

9、管即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管 2、意外拔管（UEX）：2、意外拔管（UEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因 (包括医护人员操作不当)造成的导管脱落 指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因 (包括医护人员操作不当)造成的导管脱落 陈爱萍,蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志,2008,42(10):934-937 陈爱萍,蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志,2008,42(10):934-937 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三 决定主题决定主题 主题：降低主题：降低高危导管高危导管留置时间内的留置时间

10、内的意外拔管率意外拔管率 衡量指标：衡量指标：每月每月EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率 拔管率% = 监测期间各项留置管路拔管人次 监测期间各项留置管路累计总人次 EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率 拔管率% = 监测期间各项留置管路拔管人次 监测期间各项留置管路累计总人次 100%100% 相关概念界定相关概念界定 上级领导要求上级领导要求 同行研究现状同行研究现状 研究的迫切性研究的迫切性 加入参考文献，尽量以数据依据进行呈现和比较加入参考文献，尽量以数据依据进行呈现和比较 国家、地区卫生政策要求国家、地区卫生政策要求 医院层面、护理部领导要求医院层面、护理部领导要求 相关文

11、献查询相关研究结果相关文献查询相关研究结果 国际标准，其他国家现状 国内现状，相似研究结果 国际标准，其他国家现状 国内现状，相似研究结果 目前呈现的问题带来的影响目前呈现的问题带来的影响 并发症增加、住院天数延长、 满意度下降、护理差错增加 并发症增加、住院天数延长、 满意度下降、护理差错增加 对患者而言对患者而言 对同仁而言对同仁而言 对领导而言对领导而言 对医院而言对医院而言 减少患者疼痛，提高舒适度减少患者疼痛，提高舒适度 减少并发症的发生减少并发症的发生 减少患者等候时间减少患者等候时间 提高患者满意度提高患者满意度 提高社会参与度提高社会参与度 提高工作效率，减少护理不良事件等提高

12、工作效率，减少护理不良事件等 增强学科的影响力和辐射力，促进学科发展增强学科的影响力和辐射力，促进学科发展 提高医院的信誉和知名度，提升患者对医院的忠诚度提高医院的信誉和知名度，提升患者对医院的忠诚度 主题选定与计划拟定 二二 WhatWhatWhenWhenHowHowWhoWhoWhereWhere 日期日期 7月7月8月8月9月9月10月10月11月11月12月12月1月1月2月2月3月3月4月4月5月5月6月6月 使用方 法 使用方 法 负责人负责人开会地点开会地点 242424242424242424242424 组圈组圈 跨团队 合作 施雁护理部会议室 选定 主题 选定 主题 头脑

13、风 暴+矩阵 图 施雁护理部会议室 计划 拟定 计划 拟定 甘特图施雁病房会议室 现状现状 调查调查 调查表吴茜病房会议室 原因 分析 原因 分析 鱼骨图范素云病房会议室 设定 目标 设定 目标 条形图范素云病房会议室 制定 对策 制定 对策 循证医 学+头脑 风暴 朱晓萍病房会议室 组织 实施 组织 实施 PDCA李宏病房会议室 效果 检查 效果 检查 柏拉图+ 雷达图 李宏病房会议室 标准 化 标准 化 制度、 流程 龚美芳护理部会议室 检讨 及改 进 检讨 及改 进 头脑风 暴 李宏护理部会议室 成果 发表 成果 发表 撰写报 告和论 文，申 请专利 施雁护理部会议室 活动计划甘特图活动

14、计划甘特图 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三 1. 将现行工作内容充份掌握将现行工作内容充份掌握 - 列出与主题相关的作业流程列出与主题相关的作业流程(流程图流程图) 2. 客观掌握实际状态客观掌握实际状态(三现原则）三现原则） - 到到现场现场，针对，针对现物现物，做，做现实现实观察观察 3. 收集汇整问题现况实际资料收集汇整问题现况实际资料 - 数据收集技巧数据收集技巧 4. 归纳出本次主题的特性归纳出本次主题的特性(掌握重点掌握重点) - 应用图表分析应用图表分析 数据要有客观性 数据要有可比性 数据要有时限性 流程图、检查表、柏拉图、直方图等 三QCC的步骤与方法三QCC的

15、步骤与方法三三 所有可能造成问题的因素都可称为原因所有可能造成问题的因素都可称为原因 原因 根据经验或投票主管所圈出来的原因为 “要因”，这些要因并没有经过验证 根据经验或投票主管所圈出来的原因为 “要因”，这些要因并没有经过验证 要因 通过数据分析，验证数来的原因未真正 原因 通过数据分析，验证数来的原因未真正 原因 真因 改善重点改善重点 原因原因 要因要因 真因真因 头脑风暴、鱼骨图、系统图 表决(记名式团体技巧) 查检柏拉图 02 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三 四大步骤四大步骤 特性要因图的应用不规范特性要因图的应用不规范 真因验证的缺失或不规范真因验证的缺失或不规范

16、真因验证“三现原则”不济真因验证“三现原则”不济 真因验证查检表设计不规真因验证查检表设计不规 是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张 因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要 改善问題，那么就画几张因果图) 是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张 因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要 改善问題，那么就画几张因果图) 人员 材 料 流 程 环 境 机器 中原因 小原因 大原因 因果图（鱼骨图）因果图（鱼骨图） （一）导致一）导致交接内容不完整交接内容不完整的原因的原因 （二）导致（二）导致病情评估不正确病情评估不正确的原因 （三）导致 的原因 （三）导致电话

17、确认不准确电话确认不准确的原因的原因 因果图（鱼骨图）因果图（鱼骨图） 举例：举例：提高抢救室患者入院交接规范的人次提高抢救室患者入院交接规范的人次 （十）关于（十）关于交接内容不完整、病情评估不正确、电话确认不准确交接内容不完整、病情评估不正确、电话确认不准确的真因验证的真因验证 解 析解 析 备注：1、交接单项目不全 2、抢救室采用纸质病历 3、交接单未归档 4、病区无法查阅急诊检验检查结果 5、交接单 无急诊关注重点 6、病情无统一评估量表 7、无智化信息系统 8、依赖经验性评估 9、医护评估结果无法共享 10、无 备注：1、交接单项目不全 2、抢救室采用纸质病历 3、交接单未归档 4、

18、病区无法查阅急诊检验检查结果 5、交接单 无急诊关注重点 6、病情无统一评估量表 7、无智化信息系统 8、依赖经验性评估 9、医护评估结果无法共享 10、无 电话交接规范 11、交接双方未互留联系方式 12、沟通对象不正确 电话交接规范 11、交接双方未互留联系方式 12、沟通对象不正确 13、认知不足 13、认知不足 14、其他14、其他 真因序 号 真因序 号 交接内容不完整交接内容不完整 总计总计 1 12 23 34 45 51414 总计总计232320201818171714141 19393 累计百分 比（%） 累计百分 比（%） 24.7324.7346.2346.2365.6

19、065.6083.88783.88798.9298.92100100100100 真因序号真因序号 病情评估不正确病情评估不正确 总计总计 6 67 78 89 91414 总计总计26262222191913131 18181 累计百分 比（%） 累计百分 比（%） 32.1032.1059.2659.2682.7282.7298.7798.77100100100100 真因序号真因序号 电话确认不准确电话确认不准确 总计总计 10101111121213131414 总计总计24242121191914140 07878 累计百分 比（%） 累计百分 比（%） 30.7730.7757.6

20、957.6982.0582.05100100100100100100 举例：举例：提高抢救室患者入院交接规范的人次提高抢救室患者入院交接规范的人次 交接内容不完整的真因交接内容不完整的真因 交接单项目不全 抢救室采用纸质病历 交接单未归档 病区无法查阅急诊检查检验结果 病情评估不正确的真因病情评估不正确的真因 病情无统一评估量表 无智能化信息系统 依赖经验性评估 电话确认不准确的真因电话确认不准确的真因 无电话交接规范 交接双方未互留联系方式 沟通对象不正确 解 析举例：举例：提高抢救室患者入院交接规范的人次提高抢救室患者入院交接规范的人次 因果图（鱼骨图）因果图（鱼骨图） 特性要因图的应用不

21、规范特性要因图的应用不规范 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三 对策拟定 与分析 对策拟定 与分析 对策评价 与筛选 对策评价 与筛选 对策整合 与排序 对策整合 与排序 对策实施 计划制定 对策实施 计划制定 针对真因思考改善对策，头脑风暴 全体圈员就每一个评价项目，按照可行性、经 济性、圈能力指标评分，按照80/20评价和筛选 对策 制定对策制定对策 将对策进行排序整合 拟定实施顺序及时间， 并进行圈员工作分配 四大步骤四大步骤 对策拟定存在的问题对策拟定存在的问题 对策拟定的流程不完善01 对策拟定与分析的问题02 对策评价与筛选问题03 缺少对对策的整合与排序04 对策实施计

22、划的项目不全05 问题问题真因分析真因分析对策方案对策方案可 行 性 可 行 性 经 济 性 经 济 性 圈 能 力 圈 能 力 总分总分判定判定执行 日期 执行 日期 责任人责任人 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三制定对策制定对策 一、一、针对真因针对真因来思考改善对策 二、对策内容切忌不具体抽象表述 例如： “避免发生”、“创新工具”、“规范护士行为” 来思考改善对策 二、对策内容切忌不具体抽象表述 例如： “避免发生”、“创新工具”、“规范护士行为” 三、对策内容应为三、对策内容应为永久有效对策永久有效对策,而非应急临时对策 四、对策制定的来源应包括头脑风暴、文献分析以及相关

23、循 证证据， ,而非应急临时对策 四、对策制定的来源应包括头脑风暴、文献分析以及相关循 证证据，在表下放参考文献在表下放参考文献。 五、对策拟订后,需五、对策拟订后,需获得上级核准获得上级核准方可执行方可执行 对 策 方 案 制 定 对 策 方 案 制 定 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三制定对策制定对策 例：减少静脉输液外渗发生率例：减少静脉输液外渗发生率 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三 对策名称对策名称 主 要 原 因主 要 原 因 问 题 点问 题 点 对策内容： What 改善对 对策内容： What 改善对 象 how实施步骤 象 how实施步骤 对策实施：

24、 who 负责人 对策实施： who 负责人 when 实施时间 where 实施地点 when 实施时间 where 实施地点 对策处置： 达目标列入标准 未达目标再对策 对策处置： 达目标列入标准 未达目标再对策 对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果 对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果 P D CA P D CA 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三对策实施对策实施 例：减少静脉输液外渗发生率例：减少静脉输液外渗发生率 改善前柏拉图改善后柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三有形成果有形成果 例：降低病区呼叫红灯数例：降低病区呼叫

25、红灯数柏拉图柏拉图 0 10 20 30 40 次 / 百 人 日 0% 50% 100% 150% 200% 次/百人日7.72.92.61.31.00.60.30000.6 累計百分比 45.362.377.484.990.694.396.296.2 96.296.2 100% 點滴 問題 管路 問題 誤按 PA 按鈴 疼痛 未回 答 紅燈 鈴掉 落 換藥 找護 士 MB D事 宜 其他 累 計 百 分 比 改善後改善後 红灯 掉落 0 5 10 15 20 25 30 35 40 次 / 百 人 日 0% 20% 40% 60% 80% 100% 累 計 百 分 比 次/總百人日 26.

26、63.43.121 0.90.80.80.75.3 累計百分比62.8 70.8 78.2 82.8 85.2 87.4 89.2 91.0 92.5100 點滴 問題 誤按 未回 答 換藥 管路 問題 疼痛 MBD 事宜 紅鈴 掉落 找護 士 其他 42.3 紅燈 掉落 改善前改善前 点滴 问题 管路 问题 误按 公式公式：达标率达标率% = 改善后改善后 改善前改善前 x 100%= 11 47 x 100%=163.6% 目标值目标值 改善前改善前 2547 进步率进步率% = 改善后改善后 改善前改善前 x 100% = 11 47 x 100%=76.60% 改善前改善前 47 47 进步率进步率46.81% 143.8% 25 11 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三有形成果有形成果 三QCC的步骤与方法三QCC的步骤与方法三三 有标准实施有标准实施 没有标准制订没有标准制订 标准不合理修订标准不合理修订 不遵守再教育不遵守再教育 标准：流程、制度、规范等标准：流程、制度、规范等 标准化缺失标准化缺失 标准作业图说明简单、不具体标准作业图说明简单、不具体 流程图不规范流程图不规范 有标准化的说明，未编写标准书有标准化的说明，未编写标准书 主要问题主要问题 护理风险评估表 健康宣教单 举例：