临床思维方法与诊断步骤.ppt

1、病历和诊断方法，编写病历的基本要求1。内容应该是真实的。格式应该标准化。描述应该精炼，用词应该恰当。填写应全面，字迹应清晰，病历的种类、格式和内容1。门诊病历。住院病历3。再次住院病历、住院病历、入院记录和病程记录。会诊记录、转出和转入记录、术前总结和术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录和病历应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水笔书写(指定用其他颜色笔填写的除外)，所有内容应以汉字描述(计量单位、符号和处方术语的拉丁缩写等除外)。)。(2)所有记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，表述简洁，重点突出，层次分明，字迹清晰，无越行文字，不得随意删减或补充。病历书写应遵循以下基本要求

2、：(3)简化字应按国务院公布的简化字总表书写，不得为避免错别字而杜撰。(4)疾病诊断和手术的名称代码按照国际疾病分类(ICD9)编写。翻译应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为基础。如果单个名词如疾病名称没有被正确翻译，他们可以用外语写他们原来的名字。药物的名称可以是中文、英文或拉丁文，但不能是化学式。病历书写应遵循以下基本要求：(5)每份病历必须有完整的日期，并按“年、月、日”的顺序填写(如1991年11月27日)。如有必要，应增加时间，并以“小时/分钟/上午和下午”的形式书写，或上午为上午，下午为下午，中午12点12 N，午夜12点12N。(6)在每份记录的末尾，必须签上全名或加盖指定的印

3、章，并使其清晰易认。病历书写应遵循以下基本要求：(7)必须使用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的记录必须由其上级医师审核，必要的修改和补充必须制作并签字。用红笔修改并签名。太多的修改(超过5页)应该及时复制。病历书写应遵循以下基本要求：(9)实习生、进修医生或低年资(12年)住院医师应书写病历，高年资(或以上)住院医师应书写入院记录，一般应在患者入院后24小时内完成。危重病人需及时书写首诊病历，并在情况允许时立即填写住院病历或入院记录。病历书写应遵循以下基本要求：(10)在全面了解病情的基础上，在医院书写病历的上级医生在认真修改和签署病历后，无需重新书写病历，以表明自己的责

4、任，但必须认真书写第一次病程记录。住院医师书写的入院记录应由主治医师或以上修改。最迟应在患者入院后72小时内完成上级医师对住院病历或入院记录的修订。诊断步骤和临床思维，诊断是临床医生的基本实践活动，即对调查材料(无论是询问、体检，还是从实验室和各种辅助检查中获得的数据)进行分析、综合、推理和判断，得出合乎逻辑的结论。诊断步骤和临床思维，没有正确的诊断，就没有正确的治疗。庸医式的求医、治头痛、治脚痛是不可模仿的，需要丰富的医学知识、熟练的临床技能和正确的思维方法。正确掌握这些方法可以防止误诊和漏诊，提高诊断水平。，诊断步骤与临床思维，诊断步骤与临床思维，1。数据收集、病史、体格检查和辅助检查、诊

5、断步骤和临床思维。分析数据处理假设的印象初步诊断、诊断步骤和临床思维；3.验证或纠正诊断、诊断步骤和临床思维。在部署任何考试时，我们还应该考虑以下问题：1 .哪个项目最合适？正常范围是多少？2.检查有多敏感、具体和准确？3.各种疾病检查结果的频率分布？4.确定诊断的概率是多少？5.对病人进行检查的优点、缺点和安全性是什么？6.成本效益分析。测试准备、患者准备空腹状态：需要最佳的葡萄糖和触发措施；测量肾素和醛固酮水平时，必须严格控制姿势和钠摄入量；在采集肌酸激酶测定样本之前，应避免剧烈运动，因为剧烈的肌肉活动可能导致错误的异常结果。标本采集、患者识别和标本标签。知道标本是什么时候采集的可能很重要

6、。例如，口服给药后前6小时的地高辛水平)。皮质醇有昼夜节律变化。等：污染、细胞溶解(乳酸脱氢酶和钾)、血气标本、分娩延迟(如低血糖)。例如，为了排除艾滋病病毒的感染，临床医生可能会选择高度敏感的测试，如艾滋病病毒抗体测试。诊断步骤和临床思维，筛查，即识别疾病的危险因素和检测无症状人群中的隐性疾病。筛选程序的使用标准，人群1的特征。足够高的疾病流行率。2.可能符合随后的测试和治疗。疾病特征1。显著的发病率和死亡率。2.有效且可接受的治疗。3.症状前期可检测到。4.早期治疗改善了预后。测试1的特性。良好的灵敏度和特异性。2.低成本和低风险。3.验证性测试可用且实用。诊断程序方案，病史，综合分析推理

7、，医学知识，临床经验，初步诊断，治疗观察，明确诊断，特殊试验，临床思维原则： 1。实事求是，努力寻找主要诊断依据，如何否认疾病，如何肯定疾病2。简化思维程序的原则。“统一”原则。从发病角度选择诊断的原则。根据发病机理和治疗需要选择诊断的原则，临床上常见的误诊原因，不完整的病史资料，不准确、粗心的观察或检测结果的错误，先入为主、主观臆断，缺乏医学知识，缺乏临床经验，警惕见病不见人的弊端。临床诊断的类型、内容和形式是在对疾病的详细了解和观察的基础上推断出来的。诊断结论的名称可以说是解剖学和病理学紧密结合的结果。如心肌梗塞、大叶性肺炎、十二指肠溃疡、肾小球肾炎和胰头癌。临床诊断类型因诊断依据不同可归

8、纳为33，360种，病因诊断的内因为外因，如免疫、遗传和代谢、外伤、感染、中毒、理化和环境因素等。2.二尖瓣狭窄和肝硬化的病理解剖学诊断。心功能不全的病理生理诊断和病因学诊断可以明确提出主要致病因素和阐明基本疾病名称，如风湿性心脏病、结核性脑膜炎和先天性疾病。病因诊断是最重要的临床诊断，因为它解释了疾病的本质，对疾病的发展、转归、预防和治疗具有指导意义。病理解剖学诊断可对病变部位、性质、组织结构或细胞水平提出明确的结论，如二尖瓣狭窄、肝硬化、胸膜炎、肾小球肾炎等。3病理生理学诊断是指心功能不全、肝肾功能障碍等疾病引起的机体功能改变。根据不同的诊断方法和步骤，可分为：1直接诊断2鉴别诊断3明确诊

9、断，男性患者，19岁。主要原因为腹痛、腹泻、连续4天脓血、大便常规异常、住院为“急性细菌性痢疾”。入院当天，行走后左下肢特别是膝关节以下的麻木加重，入院第二天出现右下肢麻木和双手支撑后的麻木，可通过休息缓解。无发热、咽喉痛、头痛、头晕等症状。身体检查：上肢手套样感觉异常，下肢袜子样感觉异常，双膝腱反射减弱。病变区域无压痛，肌肉力量正常。脑脊液生化和常规检查正常。腰椎正常。粪便常规：15个白细胞/高视野，35个红细胞/高视野。血常规：白细胞5.8109/升，中性0.63。在粪便培养中可以看到福氏志贺氏菌的生长。入院后，他被诊断为“急性细菌性痢疾，多发性神经炎”，并接受了诺氟沙星、维生素B1和B12的治疗。住院5天后，腹痛和腹泻停止，大便常规恢复正常，但神经系统症状没有改善。用强的松和地巴唑治疗后，症状在2个