新生儿抗菌药物合理应用-药剂科 PPT课件

1、1,新生儿抗菌药物合理应用,药剂科,2,肝酶不成熟，解毒功能不完善：葡萄糖醛酸转移酶分泌量小活力低，与药物结合能力差，使游离药物增多，易发生蓄积中毒 肾脏功能不成熟：肾小球滤过率只有成人3040，经肾排泄的药物半衰期明显延长，易在血液中蓄积中毒。减少剂量，延长间隔时间 血脑屏障透性较高：服用某些能和胆红素竞争性与白蛋白结合药物，使游离胆红素增加，易于通过血脑屏障，损伤脑组织，发生核黄疽,新生儿生理特点,3,血红蛋白还原酶活性较低：血红蛋白较易氧化，某些药物可能导致新生儿发生高铁血红蛋白血症（磺胺药、解热镇痛药及氯丙嗪） 皮肤吸收能力强：外用药吸收量大，甚至发生全身中毒 体脂肪含量少：与脂溶性药

2、物不易结合而发生中毒 体内白蛋白低：药物蛋白结合率低，游离药物浓度增加 体液量多（80%）：水溶性药物在细胞外液中容易稀释 中枢神经系统发育不成熟,新生儿生理特点,4,胃肠发育不完全口服给药不适合早产儿和早期新生儿 胃内缺乏必要的酸度(尤其早产儿) 胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长 胃食道反流 肌肉注射：药物吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积 肌肉组织少、局部血液灌注不足（缺氧、低体温或休克），肌肉注射可能进入皮下硬结或脓肿、储库效应,新生儿生理特点,静脉注射早产儿和新生儿最理想的给药途径 应注意：最好用微量泵 用脐血管要小心：脐静脉、脐动脉给药有分别引起肝坏死、肢体 或肾坏死的危险,5

3、,2013年： 全球有630万五岁以下儿童死亡，印度、尼日利亚、巴基斯坦、刚果民主共和国和中国5个国家占了同类死亡总数的一半左右 其中新生儿(即出生28天以内或新生儿期的婴儿)280万，占五岁以下儿童 死亡人数的44%，绝大多数发生在卫生保健服务获取率低下的发展中国家 75%新生儿死亡发生在生命第一周，25%-45%发生在24小时内 新生儿死亡的主要原因（80%）是早产和低出生体重、感染、窒息（出生时缺氧）以及产伤 我国新生儿死亡和致残的重要因素：感染性疾病,WHO 2014年9月报道,6,出生前感染(宫内感染)：病毒、生殖道常居菌、性传播性病原体等 途径：胎盘血行感染；羊水盆腔炎症或上行感染

4、 出生时感染(分娩过程感染)： B组溶血性链球菌、肠杆菌 途径：阴道产，宫内窘迫、胎膜早破；误吞污染的羊水或带菌的母血 出生后感染：乳汁分泌的病原体(HIV、HBV等);皮肤寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物(G-杆菌、葡萄球菌、真菌) 途径：护理不当；院内感染,感染途径不同、部位不同病原菌分布不同 不同地区、医院病原菌分布于耐药有所差异,7,全国新生儿感染病原菌分布及耐药性,Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测,44.5菌株分离自呼吸道标本 血液标本10.9；伤口分泌物占8.9；尿液标本5.0；粪便占3.0；胆汁胸腹水占1.5,阳性菌的比例明显高于成人； 葡萄

5、球菌、肠球菌成为儿童感染主要病原菌； CoNS占血液所有分离菌43.9%，MRCNS检出率77.6% ； CoNS血流感染的意义存在争议，但在新生儿中其作为病原菌的重要性日益增加，特别是有血流内导管、外科手术等高危因素,8,Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测,青霉素耐药率极高 MSSA/MSCNS对苯唑西林敏感性好 阳性球菌防线糖肽类、利奈唑胺(新生儿),9,Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测,头孢类、克林天然耐药 屎肠球仅糖肽类敏感性高 粪肠球可考虑青霉素类(理论),青霉素类、头孢曲松敏感性好,10,Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监

6、测,克氏柠檬酸杆菌对哌拉西林天然耐药 三代头孢耐药率高（ESBLS+） 根据药敏结果选择含酶抑制剂的药物（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦） 碳青霉烯类最后的防线,11,西安市儿童医院2012年1月-2013年12月1074例新生儿培养阳性标本：,血液：981例，91.34%；粪便46例，4.28%；痰34例，3.17%；脑脊液12例，1.12%,大部分病原菌来源于血液标本 新生儿感染(血液)的主要病原菌为G+菌，其中检出率较高的是表皮葡萄球菌、肠球菌和溶血葡萄球菌(CoNS的地位不容忽视) G-菌检出率较高的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,真菌：37例(长期使用抗菌药物/激素有关)

7、,12,西安市儿童医院2012年1月-2013年12月1074例新生儿培养阳性标本：,氨苄 苯唑：是否MRSA/MRCNS 万古霉素,哌酮敏感性好,耐药率更高；碳青酶烯？,13,某院NICU2011年9月-2013年9月586例培养阳性标本：,中华医院感染学杂志Vol.24 No.24 2014,NICU患儿特点： 病情危急新生儿或早产儿； 机体免疫能力较低； 静脉置管/吸痰/胃管/呼吸机辅助呼吸等侵入性操作较多,14,某院NICU2011年9月-2013年9月586例培养阳性标本：,中华医院感染学杂志Vol.24 No.24 2014,三代头孢耐药率高(ESBLs+ 院内感染？), 肺克尤其

8、明显 大肠稍好,MRSA/MRCNS检出率高 院内感染？,15,出生前感染(宫内感染)：病毒、生殖道常居菌、性传播性病原体等 途径：胎盘血行感染；羊水盆腔炎症或上行感染 出生时感染(分娩过程感染)： B组溶血性链球菌、肠杆菌 途径：阴道产，宫内窘迫、胎膜早破；误吞污染的羊水或带菌的母血 出生后感染：乳汁分泌的病原体(HIV、HBV等);皮肤寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物(G-杆菌、葡萄球菌、真菌) 途径：护理不当；院内感染,新生儿感染途径,感染途径不同、部位不同病原菌分布不同经验性用药,16,我院新生儿感染病原菌特点(2015.1.1-8.20),产酶菌检出率高耐药,17,我

9、院新生儿感染病原菌特点(2015.1.1-8.20),新生儿三病区：37例培养阳性标本,其他（4）：PICC管段：粘质沙雷菌；气管插管：肺克；脐分泌物：金葡；大便：弗氏柠檬酸杆菌,18,NICU：51例培养阳性标本,其他(3例)：切口分泌物：粪肠球+大肠(产酶)；胃液：肺克(产酶)；大便：白念,19,我院新生儿感染病原菌特点(2015.1.1-8.20),血培养葡萄球菌(尤其表皮)：污染？双侧双份标本，结合临床症状 呼吸道标本(葡萄球菌)：污染？取样标准；定植？结合临床症状 不同部位培养出同一细菌更具参考价值（腹腔+血/痰+血）、 G-肠杆菌产酶菌(ESBLs)比例高：哌拉西林的广泛使用？ 血

10、流感染：G+球菌(葡萄球菌属)相对较多，其次G-肠杆菌(大肠/肺克) 呼吸道感染：G-肠杆菌(大肠/肺克)较多见 腹腔感染(或手术相关)：G-肠杆菌，警惕肠球菌,金标准根据药敏结果选择合适的抗菌药物 经验性治疗：了解病原菌分布特点及耐药性特点,20,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗败血症,新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志Vol.25 No.3 2015,文献报道：,38株大肠杆菌中ESBLs+菌6株，检出率15.79% 24株肺克中ESBLs+菌4株，检出率16.67%,21,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗败血症,新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析.中华

11、医院感染学杂志Vol.25 No.3 2015,金葡、CoNS对青霉素、氨苄耐药率高(100%) 肠杆菌对三代头孢耐药率高（尤其肺克）,文献报道：,22,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗败血症,病原菌：葡萄球菌：CONS (早产、低体重儿导管相关性) G-杆菌:大肠、肺克(发达城市多见) GBS、李斯特菌多见于发达国家 分型：早发型：出生后7天内起病； 感染发生在出生前或出生时，常于母亲垂直传播有关； 常伴有肺炎； G-肠杆菌为主要致病菌(大肠) 晚发型：出生后7天后起病； 感染发生在出生时或出生后，环境因素、医源性感染； 常伴有肺炎、脐炎、脑膜炎等； 葡萄球菌、机会致病菌,第八版儿科

12、学,23,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗败血症,治疗原则： 早期: 经验性治疗应尽早，用药前送培养(双侧双份) 静脉、联合: 结合当地流行病学特点及耐药菌株情况必要时广谱覆盖G+及G- 疗程足：血培养- 好转后5-7天； 血培养+ 至少10-14天； 有并发症 3周以上,第八版儿科学,24,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗肺炎,病原菌： 宫内感染：除病毒外主要考虑孕母细菌：大肠、肺克等G-杆菌 分娩过程中的感染：羊膜早破产程延长、分娩消毒不严、孕母泌尿生殖感染、吸入污染羊水或宫颈分泌物等 大肠、肺克、肺炎球菌等 出生后感染：经呼吸道、环境、医源：金葡、大肠、肺克、CoNS,第八版儿科学,25,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗NEC,病原菌： 肺克、大肠、链球菌、肠球菌、CONC等 需考虑厌氧菌 经验性治疗常选用：氨苄西林、哌拉西林、三代头孢 （联合甲硝唑）,第八版儿科学,26,我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗,治疗药物：,警惕头孢曲松钠在早产儿、高胆患者中的应用,27,新生儿抗感染治疗：,尽早送培养，重视取样操作以提高阳性率与准确率指导用药 治疗药物的选择应始终以临床疗效为标准 结合其他感染相关指标：血常规、CRP、PCT等 甲氧西林敏感的葡萄球菌属，苯唑西林仍作为首选药物,28,新生儿