延髓麻痹——吞咽困难20110331.ppt

1、Free PowerPoint Template from ,延 髓 麻 痹 吞咽功能障碍,Free PowerPoint Template from ,一、概 念,延髓麻痹也称球麻痹是常见的咽喉肌和舌肌麻痹综合征。 可由舌咽、迷走和舌下神经及核的下运动神经元病变，或 双侧皮质脑干束损害所致。 临床表现为声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍等一组症状。,Free PowerPoint Template from ,解 剖,1）口腔,舌头 (tongue),牙齿 (tooth),唾液腺 (salivary gland),2） 咽,3）食道,Free PowerPoint Template fr

2、om ,鼻咽,口咽,喉咽,Free PowerPoint Template from ,食管,食管有相应的三处生理性狭窄部位，即食管入口处的下咽，大动脉、支气管相交处和贲门。其中食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。括约肌呈环状，安静时收缩，形成狭窄部位。,Free PowerPoint Template from ,神经支配,Free PowerPoint Template from ,与延髓麻痹相关的颅神经,Free PowerPoint Template from ,吞咽分期,Free PowerPoint Template from ,吞咽过程分期,口腔期,咽部期,食管期,F

3、ree PowerPoint Template from ,咽部期防止误咽的条件,避免误咽的条件 吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块； 吞咽过程中误咽防止结构的正常运动。,正常 舌根下压、后移 喉部向上、向前移动,舌根向后运动不够,喉向前运动不够,Free PowerPoint Template from ,咽部期防止误咽的条件,喉咽部成漏斗状，其前壁被喉头压迫形成两个性状独特的梨状隐窝。,Free PowerPoint Template from ,二、延髓麻痹的类型,1、真性延髓麻痹（又称唇舌咽麻痹） 症状体征：声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍。常有咽部感觉缺失、咽反射消失、

4、舌肌萎缩及震颤等。吞咽障碍主要发生在咽腔吞咽期，因误咽而呛咳情况突出。 损害部位：为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核，舌咽、迷走和 舌下神经等下运动神经元损害，导致咽、喉、腭和舌肌瘫痪或萎缩。 常见疾病：急性病：椎基底动脉病变、格林-巴利综合征、多发 性硬化等。慢性病：运动神经元病、延髓空洞症、颅底凹陷症等。,Free PowerPoint Template from ,2、假性延髓麻痹(上运动神经元性球麻痹) 症状体征：声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍。常有下颌反射（+），掌下颌反射亢进和强哭强笑等。吞咽障碍以口腔准备期较重，咀嚼、食块形成，食块移动困难。 损害部位：双侧皮质脑干束。

5、常见疾病：最常见脑血管疾病，其次为脑炎以及脱髓壳疾病和变性病等。,Free PowerPoint Template from ,真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别,Free PowerPoint Template from ,三、神经元性吞咽困难分型,Free PowerPoint Template from ,1.口腔时相神经源性吞咽困难,该时相的吞咽困难通常破坏口腔时相的两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形、进入咽腔前食团的准备。 口腔时相吞咽困难的共同特征是流涎、食物在患侧面颊肌堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽。伴发的征象有经鼻返流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧

6、失。 口腔时相吞咽困难一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物，如牛肉。流质食物需要较多的口内控制，缺乏适当的控制，食物就可在吞咽动作始发前流入咽部或吸入。半流质和粘稠性食物较易控制，对口腔时相患者较适合。,Free PowerPoint Template from ,由于参与该时相的肌肉运动的有效性和准确性的损害造成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍。 最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍、或弛缓不能，即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位。 咽时相吞

7、咽困难的病人进流质食物更困难，半流质食物较易控制。,2.咽时相神经源性吞咽困难,Free PowerPoint Template from ,食管时相神经源性吞咽困难是指食物已转运至食管后向下输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。 食管时相吞咽困难的病人常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题。,3.食管时相神经源性吞咽困难,Free PowerPoint Template from ,1.功能检查 （1）食道吞钡造影检查 （2）气钡双重食道造影检查 （3）吞咽X线荧光透视检查 （4）内窥镜检查 （5）测压检查 （6）超声波检

8、查,四、吞咽功能评定,Free PowerPoint Template from ,（1）基础疾病,2.临床检查,Free PowerPoint Template from ,（2）全身状态 注意有无发烧、脱水、有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。 （3）意识水平 用Glasgow Coma Scale（格拉斯哥昏迷量表）等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否清醒，可进行进食，是否随着时间发生变化。,Free PowerPoint Template from ,（4）高级脑功能 检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、智力水平有无问题。,Fr

9、ee PowerPoint Template from ,（5）摄食吞咽功能 A. 口腔功能的观察 B吞咽功能的观察,Free PowerPoint Template from ,饮水试验,反复唾液吞咽试验,Free PowerPoint Template from ,反复唾液吞咽试验,【方法】 I被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位。 II检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。 III观察这种运动30秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值。,Free PowerP

10、oint Template from ,反复唾液吞咽试验,当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。30秒内能做3次即可。 对于患有意识障碍、高级脑运动功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行起来有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。,Free PowerPoint Template from ,饮水试验,Free PowerPoint Template from ,1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍； 3分及以上则确定有吞咽障碍。,饮水试验,Free PowerPoint Template from ,3.口面功能评定,Free Powe

11、rPoint Template from ,Free PowerPoint Template from ,Free PowerPoint Template from ,1.选穴： 风池穴 供血穴 翳明穴,五、针灸治疗,Free PowerPoint Template from ,吞咽穴 廉泉穴 治呛穴 外金津 外玉液,Free PowerPoint Template from ,风池 定 位：胸锁乳突肌与斜方肌之间凹陷处 解 剖：深层有锥动、静脉；浅层有枕动、静脉分支。 操 作：针尖微向下，向喉结方向刺入11.5寸。 注意事项：切勿过深，严格掌握进针方向，以免刺伤延髓。,Free PowerP

12、oint Template from ,供血穴 定 位: 风池下1.5寸,平下口唇处。 解 剖: 该穴平颈2-3椎间,针经皮肤、皮下组织、胸锁乳突肌、头半棘肌, 经颈2-3椎体之间, 达椎动脉间。 操 作: 直刺约1.5寸,刺向对侧口唇处。,Free PowerPoint Template from ,翳明穴 定 位：翳风穴后一寸 解 剖：胸锁乳突肌上，有耳后动、静脉；深层有颈内动、静脉和迷走神经操 作：直刺向咽喉部，达1.5寸。,Free PowerPoint Template from ,吞咽穴 定 位:舌骨与喉结之间,正中线旁开 0.5寸凹陷中. 解 剖:该穴平颈4-5椎体之间.针经皮

13、肤、皮下组织、颈阔肌、肩胛 舌骨肌、甲状舌骨肌后缘，达 咽缩肌，内有喉上神经分支。 操 作:押手轻向外推开颈总动脉,针 刺向内侧3分,捻转510秒后 出针。 注 意:不可向外侧刺,以免伤及甲状腺上动脉。,图 7,Free PowerPoint Template from ,廉泉穴 主 治：舌下肿痛，舌急缩，舌纵涎出，舌强，中风失语。舌 瘫，舌肌萎缩，流涎，吞咽困难，构音不清。 操 作：向舌根方向斜刺1.2寸，捻转10秒钟后出针。,Free PowerPoint Template from ,外金津玉液 对舌肌无力不会屈伸者刺金津玉液操 作：针尖向舌根方向，刺入1.2寸，捻转10秒钟后出针。,F

14、ree PowerPoint Template from ,治呛穴定位:在舌骨与甲状软骨上切迹 之间。解剖：针经皮肤、甲状舌骨正中韧 带，舌骨会厌韧带，达会厌。 由迷走神经支配。主治：呛咳操作：向舌根部刺约0.3寸，捻转5- 10秒钟出针。注意：针刺时患者发生面红、呼吸 困难，应立即出针，本穴不 留针。,Free PowerPoint Template from ,注意事项： 1、因病情严重半仰卧位有困难者，可先只针刺廉泉、 外金津、玉液等颈部穴。 2、针刺治疗达到少量进食后，停针三天，进食会明显好转。 3、有的患者吞咽重点在口腔时相，有的在咽腔时相，治疗 时应有所侧重。 4、真性延髓麻痹一般

15、只发生于单侧，治疗时只针患侧。 5、伴痴呆、木僵状态的患者，即使有不自主的吞咽动作， 但因其不能配合作主动吞咽动作，所以疗效差。,Free PowerPoint Template from ,六、康复训练,Free PowerPoint Template from ,咽部冷刺激,吞咽康复操,1.间接训练（基础训练）,Free PowerPoint Template from ,基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食吞咽障碍患者进行 摄食训练之前的准备训练。 1）咽部冷刺激与空吞咽： 咽部冷刺激是使用冰冷的棉棒蘸少许水，轻轻刺激腭、舌根及后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽

16、反射，反复训练可使之容易诱发而且吞咽有力。 2）屏气-发声运动： 患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定，声门紧闭；然后，突然松手，声门打开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,Free PowerPoint Template from ,Free PowerPoint Template from ,Free PowerPoint Template from ,2.摄食训练,体位,食物形态,一口量,Free PowerPoint Template from ,体位,患者取躯干屈曲30仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部

17、，辅助者位于病人健侧。这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。,Free PowerPoint Template from ,易于口腔内移送和吞咽。其特征如下：,食物形态,Free PowerPoint Template from ,【危险、难以吞咽的食物】 干硬、难嚼或容易粘在黏膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。 太滑的食物有窒息危险。 不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。,食物形态,Free PowerPoint Template from ,【食物形态调整办法】 对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易