缓慢心律失常管理及起搏指南.ppt

1、起搏指南,重庆康心医院,目前起搏指南更新,中国指南：植入性心脏起搏器治疗（2010年修订版） ESC指南：2013年ESC心脏起搏及心脏再同步化治疗指南。 美国指南：2018年11月份，美国ACC、AHA、HRS联合发布了2018 ACC/ AHA/ HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南，同期发表于Circulation、JACC、Heart Rhythm三大杂志。 本讲座内容以2018年美国指南为蓝本。 注：2018年美国指南也参考了2013年ESC指南。,指南通用语言：推荐级别,I类适应证(绝对适应证) ：强推荐，获益风险 II类适应证(相对适应证) ： a 类： 中等推荐，获益

2、风险 b 类： 一般推荐，获益风险 III类适应证 (非适应证)：无益或有害，获益风险 注：2018版美国起搏指南的推荐级别及证据级别较既往指南均更详细。,指南通用语言：证据级别,级别A：数据来源于含有大数量个体的多个随机临床试验或荟萃分析 级别B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 B-R：B级随机证据；B-NR：B级非随机证据 级别C: 专家一致意见和或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究 C-LD：C级有限数据；C-EO：C级专家意见,起搏指证相关疾病,目录,一、病史和体格检查,对疑诊心动过缓及传导疾病的患者，均应进行综合病史

3、及体格检查。,二、无创检查,对疑诊心动过缓及传导疾病的患者，均应进行12导心电图检查，以记录节律、频率、传导情况，筛查结构性心脏病及系统性疾病。,运动心电图,对疑诊变时功能不全的患者，运动心电图检查是合理的，以确定诊断并提供预后信息。 疑诊心动过缓或传导疾病且具有运动相关症状的患者、或2:1房室阻滞的患者，运动心电图检查是合理的。,动态心电图,对有记录的或疑诊心动过缓及传导疾病的患者，动态心电图很有价值，可以确定心率或传导异常与症状的相关性，可依据患者症状的性质及发作频率和患者主观意愿选择具体的心电记录类型。,影像检查,对新发LBBB、二度II型房室阻滞、高度房室阻滞及三度房室阻滞的患者，无论

4、有或没有结构性心脏病或冠脉疾病，均应行经胸心脏超声检查。 除外LBBB、二度II型房室阻滞、高度房室阻滞及三度房室阻滞的心动外缓或传导疾病患者，如果疑诊结构性心脏病，经胸心脏超声检查是合理的。,对一些心动过缓或束支阻滞患者，如果疑诊结构性心脏病但一般检查未能确诊时，采用疾病相关的进一步影像检查（如经食道心脏超声、CT、心脏MRI或心肌核素显像扫描）是合理的。 对于无症状的窦性心动过缓或一度房室阻滞的患者，无结构性心脏病的临床证据时，不建议行常规心脏影像检查。,实验室检查,对心动过缓的患者，临床怀疑有潜在原因时，实验室检查（如甲状腺功能检查、血清钾、pH值）是合理的。,基因检查,对已经确诊基因突

5、变致传导疾病的患者，在其一级亲属中推荐进行遗传基因咨询和特异突变基因检查，以识别相似个体。 对于遗传性传导疾病患者，可考虑采用遗传咨询和靶向检测以促进亲属级联筛查，并作为诊断评估的一部分。,睡眠呼吸暂停的评估和治疗,对于有记录或怀疑在睡眠中有心动过缓或传导障碍的患者，建议筛查睡眠呼吸暂停综合征的症状，并进行随后的验证性测试。 对于睡眠相关心动过缓或传导障碍伴阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，应针对治疗睡眠呼吸暂停（建议持续正压通气和减轻体重)。 对于以前接受过或正在考虑使用永久性起搏器治疗心动过缓或传导障碍的患者，筛查睡眠呼吸暂停综合征是合理的。,三、有创检查,对于怀疑由心动过缓引起的间歇症状(症状间

6、隔30天)的患者，如果最初的无创评估不能诊断，那么使用植入式心电记录仪进行长程动态监测是合理的。,电生理检查,对于怀疑由心动过缓导致症状的患者，如果最初的无创评估不能诊断，可考虑进行电生理检查(EPS)来确诊并阐明其机制。,心动过缓及传导疾病评估流程,窦房结功能障碍诊断流程,房室阻滞诊断流程,排除继发情况,使用这些诊断流程时，要注意排除继发情况。 很多药物可以引起或加重心动过缓或房室阻滞，如一些降压药、抗心律失常药、抗精神性药物、地高辛、麻醉药等。 心脏疾病及特殊状态可引起心动过缓或传导障碍。心脏本身的疾病如心肌炎、心肌病、心衰、心肌纤维化、心梗、外科或手术创伤等，以及自主神经功能紊乱和代谢性

7、疾病等。,药物影响,疾病影响,四、窦房结功能障碍,对于有症状的窦房结功能障碍(SND)患者，建议对可逆原因进行评估和治疗。 常见的可逆原因或可治疗原因：急性心肌缺血或心梗、运动训练、房颤、心脏手术、药物毒素、电解质异常、心脏移植、迷走神经兴奋、低体温、甲状腺功能减退、休克、低氧、酸中毒、感染、药物引起等。,药物治疗,对于有症状或血流动力学损害的SND患者，阿托品可增加窦性心率。 对于有症状或血流动力学损害的SND患者，如果冠脉缺血可能性较低，异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素可提高心率和改善症状。 在没有自主神经移植证据的心脏移植患者中，不应使用阿托品。,药物致心动过缓及传导阻滞的治疗

8、,对于CCB过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，静脉补钙可提高心率、改善症状。 对于Beta受体阻滞剂或CCB过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，胰高血糖素可提高心率、改善症状。 对于Beta受体阻滞剂或CCB过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，大剂量胰岛素可提高心率、改善症状。,地高辛毒性致心动过缓的治疗,对于地高辛毒性所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，地高辛Fab抗体片段可提高心率、改善症状。 对于地高辛毒性所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，不建议透析去除地高辛。,茶碱治疗心动过缓,在心脏移植后患者中，临床提示氨茶碱或茶碱可

9、提高心率。 急性脊髓损伤时，伴有症状或血流动力学损害的SND患者中，氨茶碱或茶碱可提高心率，改善症状。,药物具体使用方法,临时起搏治疗SND,对于药物治疗无效的持续性血流动力学不稳定的SND患者，在放置永久性起搏器或心动过缓得到缓解之前，临时静脉起搏可提高心率，改善症状。 对于有严重症状或血流动力学损害的SND患者，在临时经静脉起搏或永久性起搏器植入或心动过缓得到缓解前，可考虑采用临时经皮起搏提高心率、改善症状。 对于症状轻微和/或不频繁但血流动力学不受影响的SND患者，不应进行临时经皮或静脉起搏。,急性心动过缓诊治流程,急诊起搏流程,SND起搏治疗的一般原则,对于继发于副交感神经张力升高的窦

10、性心动过缓或窦性停搏的无症状个体，不应进行永久性起搏。 对于睡眠相关窦性心动过缓或睡眠中出现短暂窦性停搏的患者，除非有其他起搏指征，否则不应进行永久性起搏。 对于无症状的SND患者，或在无心动过缓或心脏变时功能不全的情况下出现症状的患者，不应进行永久性起搏。,电生理检查（EPS）,对于症状(如晕厥、头晕)相关性心动过缓的患者，同时因其它原因拟行EPS时，可考虑将评估窦房结功能作为EPS的一部分。 对于有症状的疑似SND患者，在最初的无创检查不以确诊时，可以考虑用EPS评估窦房结功能。 对于无症状窦性心动过缓的患者，除非存在其他电生理检查指证，否则不应进行EPS。,SND永久起搏治疗,对于直接由

11、SND引起症状的患者，建议采用永久性起搏提高心率，改善症状。 对于遵循指南管理和治疗后仍出现症状性窦性心动过缓、无替代治疗方案且临床需要持续续治疗的患者，建议采用永久性起搏提高心率，改善症状。,对于快慢综合征及心动过缓引起症状的患者，永久性起搏可提高心率，减少灌注不足引起的症状。 对于症状性变时功能不全的患者，采用频率适应性的永久性起搏可提高劳力性心率、改善症状。 对于可能由SND引起症状的患者，可以考虑口服茶碱试验来提高心率，改善症状，并帮助确定永久性起搏的潜在影响。,永久性起搏技术和模式,对于有症状的SND患者，建议采用心房起搏而不是单腔心室起搏。 对于有症状伴房室正常传导且无传导异常证据

12、的SND患者，建议双腔起搏或单腔心房起搏。,对于有双腔起搏器且房室传导正常的有症状的SND患者，建议程控双腔起搏器达到最小化心室起搏。 有症状的SND患者不需要频繁的心室起搏时，或者患者有明显的重大疾病并可能决定其生存和临床预后时，可考虑单腔心室起搏。,永久起搏治疗流程,五、房室阻滞,房室阻滞的病因包括：先天性/基因突变、传染病（如莱姆心肌炎）、炎症/浸润性病变、缺血、退行性病变、迷走神经张力增加、代谢性病变、神经肌肉病变、医源性房室阻滞等。,房室阻滞病因,房室阻滞可逆原因的急性处理,有短暂或可逆原因的房室阻滞的患者，如莱姆心肌炎或药物毒性，应在确定是否需要永久起搏之前进行药物治疗和支持性护理

13、，包括必要时的临时经静脉起搏治疗。 在采用长期稳定剂量的抗心律失常药物或Beta受体阻滞剂治疗的有症状的二度或三度房室阻滞的患者中，无需进一步观察药物洗脱或可逆性，即可进行永久性起搏治疗。,对于伴有心肌结节病的二度或三度房室阻滞的患者，预期生存期大于1年，可采用永久性起搏治疗，如有必要可增加除颤功能，不必进一步观察是否可逆。 有症状的二度或三度房室阻滞伴甲状腺功能异常但无临床黏液水肿的患者，可考虑永久性起搏治疗，不必进一步观察是否可逆。,房室阻滞药物治疗,对于有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞患者，推测其阻滞部位在房室结，阿托品可改善房室传导，提高心室率，改善症状。 对于伴有症状或血流

14、动力学损害的二度或三度房室阻滞、冠脉缺血可能性较低的患者，可考虑采用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等肾上腺素能激动剂可改善房室传导，提高心室率，改善症状。 对于急性下壁心梗(MI)背景下伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞患者，静脉注射氨茶碱可改善房室传导，提高心室率，改善症状。,房室阻滞临时起搏治疗,对于伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞的患者，药物治疗无效时，临时经静脉起搏可提高心率，改善症状。 对于需要延长临时静脉起搏时间的患者，选择外化的永久性主动固定电极优于标准被动固定临时起搏电极。 对于二度或三度房室阻滞伴血流动力学损害、抗心动过缓药物治疗无效的患者，

15、在放置临时经静脉起搏或永久性起搏器或心动过缓得到缓解前，可考虑临时经皮起搏治疗。,房室阻滞起搏治疗的一般原则,对于一度房室阻滞、二度莫氏I型(文氏)阻滞、2:1房室阻滞推测其阻滞部位在房室结的患者，且症状与房室阻滞在时间上不一致时，不应进行永久性起搏。 对于无症状的一度房室阻滞、二度莫氏I型(文氏)阻滞、2:1房室阻滞推测其阻滞部位在房室结的患者，不应进行永久性起搏。,房室阻滞的潜在可逆原因,对于存在已知可逆原因的症状性房室阻滞的患者，尽管潜在原因得到了治疗，但房室阻滞仍未缓解，可采用永久性起搏治疗。 对于存在已知可逆和非复发原因导致的急性房室阻滞、其潜在原因治疗后房室阻滞可完全解决的患者，不

16、应进行永久性起搏。 对于无症状的迷走神经介导的房室阻滞患者，不应进行永久性起搏。,房室阻滞的附加检查,对于有不明原因症状（如头晕、黑蒙）的一度房室阻滞或二度莫氏I型房室阻滞心电图表现的患者，动态心电图检查可建立症状与节律异常的相关性。 对于有运动相关症状(如胸痛、气短)的静息时一度房室阻滞或二度莫氏I型房室阻滞的患者，运动平板试验可以确定他们是否能从永久性起搏中获益。,在一些选定的二度房室阻滞患者中，可考虑EPS来确定阻滞部位，并确定永久性起搏是否对其有益。 在一些选定的二度房室阻滞患者中，可考虑颈动脉窦按摩和/或使用阿托品、异丙肾上腺素或普鲁卡因胺进行药理试验来确定阻滞部位，并确定永久性起搏

17、是否对其有益。,房室阻滞永久起搏治疗,对于获得性二度莫氏II型房室阻滞、高度房室阻滞、三度房室阻滞不伴可逆性或生理原因的患者，无论有无症状，均建议永久性起搏治疗。 神经肌肉疾病伴传导障碍的患者，包括肌营养不良(如肌强直营养不良1型)或Kearns-Sayre综合征，有二度房室阻滞、三度房室阻滞或HV间期70毫秒或以上，预期生存时间大于1年者，无论症状如何，均建议永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。,对于永久性房颤(AF)和症状性心动过缓的患者，建议采用永久性起搏治疗。 对于遵循指南管理和治疗后仍出现症状性房室阻滞、无替代治疗方案且临床需要持续续治疗的患者，建议采用永久性起搏提高心率，改善症

18、状。,对于浸润性心肌病，如心肌结节病或淀粉样变性，伴二度莫氏II型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞患者，预期生存时间大于1年，建议永久性起搏治疗，如有必要可增加除颤功能。 在莱姆A/C基因突变的患者中，PR间期大于240ms伴LBBB，预期生存时间大于1年，建议永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。,对于有症状且可明确归因于显著的一度或二度莫氏I型（文氏）房室阻滞的患者，可采用永久性起搏治疗。 神经肌肉疾病如肌强直营养不良1型，伴PR间期大于240ms, QRS间期大于120ms或分支阻滞的患者，预期生存时间大于1年，可考虑采用永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。,房室阻滞永久起搏技

19、术及模式,对于需要永久性起搏治疗的SND伴房室阻滞患者，建议双腔起搏优于单腔起搏。 对于某些房室阻滞患者，他们需要永久性起搏，但不需要频繁的心室起搏，或者有严重并发症并可能决定临床预后者，可能双腔起搏获益有限，单腔心室起搏也是有效的。 对于出现起搏器综合征的单腔起搏器并且为窦性心律患者，建议改为双腔起搏器。,在房室阻滞需要永久起搏的患者，左心室射血分数在36%和50%之间，预计心室起搏时间在40%以上时,应选择能保持生理心室激动时间的起搏模式(如心脏再同步治疗CRT或希氏束起搏)。 在房室阻滞需要永久起搏的患者，左心室射血分数在36%和50%之间，预计心室起搏时间在40%以下时,保持生理心室激

20、动时间的起搏模式(如CRT或希氏束起搏)并非必须，右室起搏是合理选择。,对于有永久性起搏指征的房室结水平阻滞的房室阻滞患者，希氏束起搏可保持生理心室激动时间。 对于没有计划节律控制策略的永久性或持续性房颤患者，不应植入心房电极。,房室阻滞起搏治疗流程,六、传导系统疾病（1:1房室传导）,对于新发现LBBB的患者，建议采用经胸超声心动图检查排除结构性心脏病。 对于疑诊房室传导阻滞的有症状的传导系统疾病患者，有必要做动态心电图检查。,对于非LBBB的室内传导障碍患者，如果怀疑有结构性心脏病，可行经胸超声心动图检查。 对于有症状（如头晕、晕厥）的间歇性心动过缓、心电图提示传导系统疾病而未见房室阻滞的

21、患者，可行EPS检查。 在某些怀疑存在结构性心脏病且超声心动图未确诊的LBBB患者中，可进一步影像检查(如心脏MRI、CT或心肌核素显像扫描)。,在一些不伴症状的广泛传导系统疾病（双分支阻滞或三分支阻滞)患者，动态心电图检查可能记录到怀疑存在的高度房室阻滞。 在一些疑诊有缺血性心脏病的无症状LBBB患者中，可考虑使用影像学进行压力应激试验。,传导系统疾病诊断流程,传导系统疾病处理,在晕厥和束支阻滞患者中EPS发现HV间期70ms或更长、或证实结下阻滞，建议采用永久性起搏治疗。 对于交替性束支阻滞患者，建议采用永久性起搏治疗。,对于Kearns-Sayre综合征伴传导疾病患者，预期生存时间大于1

22、年，建议采用永久性起搏治疗，如果必要增加除颤功能。 对于Anderson-Fabry综合征患者，如果QRS时间超过110ms，预期生存时间大于1年，建议采用永久性起搏治疗，如果必要增加除颤功能。,在心力衰竭患者,轻至中度的左室射血分数(36% - -50%),伴LBBB(QRS150ms), 可考虑CRT治疗。 无症状的孤立性传导障碍伴1:1房室传导的患者，在没有其他起搏适应症的情况下，不建议采用永久性起搏治疗。,传导系统疾病治疗流程,七、特殊人群,非心脏手术者涉及围术期起搏 心脏手术者涉及围术期起搏 成人先天性心脏病伴缓慢心率 急性心梗伴缓慢心率 神经系统疾病者,非心脏手术者,对于因患者原因

23、或手术类型而认为存在术中或围术期心动过缓高危因素的患者，可以放置经皮起搏电极。 对于需要置入肺动脉导管进行术中监测的LBBB患者，不需要进行常规预防性临时静脉起搏。,冠脉搭桥者,冠脉搭桥术后新出现的SND或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。 冠脉搭桥术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。 冠脉搭桥术患者，预期未来可能需要CRT或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。,房颤外科手术者,因房颤外科手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。 房颤外科术后新出现SND或房室阻滞术后不缓解，并伴有症状或血流动力学不稳定，建议在出院前进行永久性起搏。 房

24、颤外科手术患者，预期未来可能需要CRT或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。,瓣膜手术者,主动脉瓣置换或修复手术的患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。 主动脉瓣置换术后新出现的SND或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。 主动脉瓣手术患者，预期未来可能需要CRT或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。,二尖瓣手术者,二尖瓣修复或置换术后新出现的SND或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。 二尖瓣手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。 二尖瓣修复术或置换术患者，预期未来可能需要CRT或心室

25、起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。,三尖瓣手术者,三尖瓣手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。 三尖瓣手术后新出现的SND或房室阻滞术后不缓解，伴症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。 对于三尖瓣置换或修复术后房室阻滞风险较高的患者，可术中放置永久性心外膜电极。,TAVR手术者,对于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后新出现的房室阻滞无法缓解，伴症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。 对于TAVR术后新出现的持续性束支阻滞的患者，可仔细监测心动过缓。 对于TAVR术后新出现的持续性LBBB的患者，可考虑植入永久性起搏器。,室间隔心肌切除或酒精消融者,室间隔酒精

26、消融或心肌切除术后出现二度莫氏II房室阻滞、高度房室阻滞或持续性三度房室阻滞患者，出院前采用永久性起搏。 室间隔酒精消融或心肌切除术后需要永久性起搏治疗的患者，具有高危猝死风险、预期生存时间大于1年时，应选用带除颤功能的起搏器。,肥厚型心肌病患者行室间隔酒精消融术，伴有晚发房室阻滞风险者，可考虑延长动态心电图监测时间。 在肥厚型心肌病患者中，可以考虑在室间隔酒精消融术时行EPS评价室房传导，以识别未来房室阻滞的风险。,成人先天性心脏病（ACHD）者,对于成人先天性心脏病(ACHD)伴有症状的SND或变时功能不全的成人患者，建议采用以心房为基础的永久性起搏治疗。 成人ACHD合并症状性心动过缓相

27、关的房室阻滞，建议永久性起搏治疗。 对于有症状性心动过缓、QRS波增宽、日间平均心率低于50bpm、复杂室性异位搏动或室性功能不全的先天性完全性房室阻滞的成人患者，建议采用永久性起搏治疗。,对于患有ACHD和术后二度莫氏II型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞的成人患者，建议永久性起搏治疗。 无症状的成人先天性完全房室阻滞患者，永久性起搏是合理的。 对于心动过缓具有永久性起搏指征的成人修复性ACHD患者，建议植入具有抗心动过速起搏功能的起搏器。,对于之前存在SND和/或房室传导疾病且正在接受ACHD手术的成人患者，术中放置心外膜永久性起搏电极是合理的。 对于有ACHD和起搏器的成人患者，可以

28、考虑采用以心房为基础的永久性起搏来预防房性心律失常。 合并静脉异位引流的ACHD成人患者，放置内膜起搏电极有害。,急性心梗者,急性心梗患者，伴症状性或血流动力学不稳定的SND或房室阻滞引起的心动过缓，药物治疗无效时，建议采用临时起搏治疗。 急性心梗时出现SND或房室阻滞的患者在确定是否需要永久性起搏前应等待一段时间。 急性心梗伴二度莫氏II型房室阻滞、高度房室阻滞、交替性束支阻滞或三度房室阻滞(持续性或结下阻滞)的患者，在等待一段时间后建议永久性起搏治疗。,急性心梗患者，伴症状性或血流动力学不稳定的严重窦性心动过缓或房室阻滞在房室结水平，可给予阿托品治疗。 急性心梗伴一过性房室阻滞患者，不应进

29、行永久性起搏。 急性心梗合并新发束支阻滞或分支阻滞，无二度或三度房室阻滞时，不应进行永久性起搏。,神经系统疾病者,癫痫患者伴有严重的症状性心动过缓(发作性心动过缓)，抗癫痫药物无效时，永久性起搏可减轻症状的严重程度。,八、评估室性心律失常风险,对于需要永久性起搏治疗的患者，在植入术前，应评估未来室性心律失常的风险和植入性心律转复除颤器的必要性。,九、共同决策,如果可能，临床医生应和患者一起做出起搏器决策。 治疗决策不仅基于现有的最佳证据，而且基于患者的护理目标、偏好和价值观。 医生应告知患者起搏治疗的益处和风险，包括潜在的短期和长期并发症，以及可能的替代治疗方案(如果有的话)。 即使患者有起搏

30、指征，但同时伴有明显并发症，如起搏器治疗不太可能提供有意义的临床效益，或患者的护理目标强烈排斥起搏治疗，则不应植入或更换起搏器。,十、要点总结,1. Sinus node dysfunction is most often related to age-dependent progressive fibrosis of the sinus nodal tissue and surrounding atrial myocardium leading to abnormalities of sinus node and atrial impulse formation and propagatio

31、n and will therefore result in various bradycardic or pause-related syndromes.,1窦房结功能障碍多与年龄相关的窦房结组织和周围心房心肌进行性纤维化相关，引起窦房结和心房冲动形成和传导异常，从而导致各种心动过缓或暂停相关的综合征。,2. Both sleep disorders of breathing and nocturnal bradycardias are relatively common, and treatment of sleep apnea not only reduces the frequency

32、 of these arrhythmias but also may offer cardiovascular benefits. The presence of nocturnal bradycardias should prompt consideration for screening for sleep apnea, beginning with solicitation of suspicious symptoms. However, nocturnal bradycardia is not in itself an indication for permanent pacing.,

33、2睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓相对常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅可以降低心律失常的发生频率，还可能提供心血管获益。如果存在夜间心动过缓，应考虑筛查睡眠呼吸暂停，从询问可疑症状开始。但是夜间心动过缓本身并不是永久性起搏的指征。,3. The presence of left bundle branch block on electrocardiogram markedly increases the likelihood of underlying structural heart disease and of diagnosing left ventricular systolic dysfunct

34、ion. Echocardiography is usually the most appropriate initial screening test for structural heart isease, including left ventricular systolic dysfunction.,3心电图存在左束支阻滞（LBBB）显著增加了潜在结构性心脏病及左心室收缩功能障碍的可能性。超声心动图通常是结构性心脏病（包括左心室收缩功能障碍）最合适的初始筛查方法。,4. In sinus node dysfunction, there is no established minimum

35、 heart rate or pause duration where permanent pacing is recommended. Establishing temporal correlation between symptoms and bradycardia is important when determining whether permanent pacing is needed.,4对于窦房结功能障碍患者，未建议进行永久性起搏的最小心率或停搏持续时间。在决定是否需要永久性起搏时，确定症状与心动过缓之间的时间相关性非常重要。,5. In patients with acqui

36、red second-degree Mobitz type II atrioventricular block, high-grade atrioventricular block, or third-degree atrioventricular block not caused by reversible or physiologic causes, permanent pacing is recommended regardless of symptoms. For all other types of atrioventricular block, in the absence of

37、conditions associated with progressive atrioventricular conduction abnormalities, permanent pacing should generally be considered only in the presence of symptoms that correlate with atrioventricular block.,5对于获得性二度莫氏II型房室阻滞、高度阻房室滞或三度房室阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状，均建议进行永久性起搏。对于所有其他类型的房室阻滞，在无进行性房室传导异常相关

38、病症的情况下，通常只在出现房室阻滞相关的症状时才考虑永久性起搏。,6. In patients with a left ventricular ejection fraction between 36% to 50% and atrioventricular block, who have an indication for permanent pacing and are expected to require ventricular pacing 40% of the time, techniques that provide more physiologic ventricular ac

39、tivation (e.g., cardiac resynchronization therapy, His bundle pacing) are preferred to right ventricular pacing to prevent heart failure.,6对于左心室射血分数在36%至50%的房室阻滞患者，如果有永久起搏的指征，并且预计心室起搏时间超过40%，可提供更多生理性心室激动的技术（如心脏再同步化治疗或希氏束起搏）在防止心衰方面优于右心室起搏。,7. Because conduction system abnormalities are common after transcatheter aortic valve replacement, recommendations on postprocedure surveillance and pacemaker implantation are made in this guideline.,7由于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后传导系统异常很常见