急诊大出血的鉴别诊断与急救.ppt

1、急诊大出血的鉴别诊断和急救，一、大咯血，一、大咯血的定义大咯血是指喉下呼吸道的出血，包括喉腔、气管、支气管和肺组织，从口中咳出；如果咳嗽量在4小时内超过400毫升或一次超过300毫升，称为大咯血。当量达到1500毫升时，会发生休克；如果大于2000毫升，可能会发生窒息。病因：常见原因包括(1)支气管疾病：支气管疾病引起的大咯血，以支气管扩张为最常见原因。支气管的炎性病变侵蚀邻近的血管壁并破坏血管的弹性纤维。或者“假性动脉瘤”是在支气管壁下形成的，当病人剧烈咳嗽时会导致大咯血。支气管癌导致大咯血，因为癌组织直接侵犯大血管壁并使其破裂。(2)病因(2)肺病：肺结核是大咯血的常见原因之一。肺结核病变

2、侵入大的肺血管，如肺动脉分支破裂，尤其是空洞型肺结核，当病人咳嗽时，在空洞中形成“假性动脉瘤”。血管破裂导致大咯血；或者，尽管血凝块可以堵塞空腔并压迫血管暂时止血，但由于血凝块的溶解，它们会再次出血。急性肺脓肿常因脓肿侵入小动脉而引起大咯血。慢性肺脓肿通常只引起少量咯血，偶尔也会引起大咯血。病因(3)心血管疾病：二尖瓣狭窄和急性左心室功能障碍是大咯血最常见的原因。由于在肺静脉和支气管静脉之间建立了侧支循环，肺静脉和肺毛细血管的压力增加，这可引起肺水肿并增加支气管粘膜下层小静脉的压力，导致静脉曲张破裂和出血。肺栓塞患者可因肺动脉、静脉和支气管动脉血栓形成而直接导致大咯血。近年来，肺动脉漂浮导管检

3、查越来越普遍，也可引起肺血管床的损伤和咯血。病因学-(4)系统性疾病及其他：急性传染病(如钩端螺旋体病伴肺出血、流行性出血热)、血液病(如ITP病、白血病、血友病等)。)，结缔组织疾病(如结节性多动脉炎)、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病，使肺血管如微小血管受损，肺血管内皮细胞功能障碍，血管脆性增加，血小板减少或功能障碍，或凝血因子的缺乏和功能障碍(如严重肝功能障碍导致的维生素K依赖性凝血因子合成不足)等。并使机体的凝血功能障碍导致全身出血和大咯血。(3)病情分析大咯血可引起急性失血性休克或血凝块堵塞大呼吸道引起窒息。窒息的早期特征是：咯血突然减少或停止、胸闷、喉音、易怒、呼吸急促或突然停止、表

4、情恐怖或呆滞、发绀、双手抓挠、出汗、眼睛张开、失禁以及一个或两个肺呼吸音消失；需要立即救援。此外，还容易并发肺不张和肺部感染：阻塞性肺不张和继发性肺部感染是由血凝块阻塞支气管或使用大量镇静剂和镇静药抑制咳嗽引起的。以下是引起大咯血的几种常见疾病的临床表现，参见教材。(4)诊断(1)病史：询问与大咯血有关的病史、咯血的诱因和数量，尤其是伴随症状。发热咯血：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、钩端螺旋体病伴肺出血、流行性出血热、支气管癌等。咯血伴胸痛见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。咯血伴大量脓痰；可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌伴感染等。(4)诊断(1)病史：询问与大咯血有关的病史、咯血的诱因

5、和数量，尤其是伴随症状。咳血伴咳嗽：可见于支气管癌、肺炎(4)诊断(2)体格检查：注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音和体重减轻。出血的位置可以根据肺部体征和x光检查来确定。(3)实验室检查和仪器检查：胸部x光检查：如果条件允许，应及时拍x光片，包括前后位和侧位，以便了解病变的性质和出血部位。肺动脉和支气管动脉造影有助于准确确定出血部位，但大多仅限于栓塞前的血管造影。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。(4)诊断(3)实验室检查和仪器检查：纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张出血，可深入肺下段，对确定出血部位和性质、是否有肿瘤等有很大帮助。可以在直视下取活体组织进行病

6、理检查。实验室检查：注意痰的特征及细菌、真菌和细胞学检查。对疑似出血性疾病患者应进行血常规、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等检测。(5)鉴别诊断：大咯血必须先与口腔、咽部和鼻腔出血鉴别。鼻出血常从前鼻孔流出，出血病灶常位于鼻中隔前部和下部。有时鼻腔后部出血较多，可误诊为咯血。通过鼻咽镜检查，可以看到血液从后鼻孔沿着咽壁向下流动，从而可以做出诊断。大咯血和呕血的区别：见表15-1。表15-1:大咯血和呕血的区别项目呼吸道疾病、心脏病如上消化道疾病如(肺结核、支气管扩张、肺癌等)的病史。)(消化性溃疡、肝硬化等。)前驱症状，如喉咙发痒、胸闷、咳嗽、上腹部不适、疼痛

7、、恶心、呕吐等。它可以是带有鲜红色、棕黑色、暗红色和有时是鲜红色的喷射血，伴有痰和泡沫，胃内容物与碱性酸性物质反应。咯血后，通常会持续几天。呕血停止后，没有连续的血痰。除了吞咽大量血液外，没有黑便，但血便和柏树油便往往会持续数天。六)治疗能快速有效止血，保持呼吸道通畅，预防窒息，及时对症治疗，控制病因，预防并发症。抢救的关键是保持呼吸道通畅，纠正缺氧。(6)大咯血并发窒息的治疗(1)立即将病人的下半身抬起，翻转过来，使病人的躯干与床成4090度角，另一个将下半身向后弯曲，拍打背部，使肺部的血液流出。对于切除了一个肺的病人，那些因剩余肺咯血而窒息的病人将躺在切除的肺的一侧，健康的一侧肺在上面，头

8、低脚高。清除口中的血块。2)如果自主呼吸极其微弱或消失，按照“心肺脑复苏”章节进行抢救。呼吸道通畅时，同时使用呼吸兴奋剂。(6)处理大咯血并发窒息；(3)处理大咯血窒息患者，必要时可采用气管插管或气管切开术，通过冲洗和抽吸可迅速恢复呼吸通畅；如果自主呼吸极其微弱或消失，应按照“心肺脑复苏”章节进行抢救。4)大流量吸氧：使用鼻导管36L/min。5)大咯血并发窒息的局部止血治疗：对于大咯血并发窒息、反复大咯血的患者，如临床病情严重、肺功能差、不宜手术治疗，除了乡镇医生治疗外，还可采取局部止血治疗。(6)大咯血并发窒息的治疗局部止血：插管，将带有粗侧孔的鼻导管快速插入气管，边进边吸，到达隆突。插入

9、并吸出支气管镜，将硬支气管镜放入填塞气囊中止血，防止血液向健康侧扩散；用纤维支气管镜识别血的肺段和肺叶支气管口，然后将聚乙烯导管从活检孔插入病变部位，注入450毫升生理盐水，放置3060秒，吸出，重复数次，停止冷刺激血管收缩出血或注入200400单位凝血酶；(6)大咯血并发窒息的局部止血：或12毫升；去甲肾上腺素溶液(810毫克与6080毫升冷水混合)；另外，血管球囊导管可从纤维支气管镜活检孔插入出血部位的节段性和叶性支气管腔，并注入气体使球囊膨胀，然后保留。24小时后，如果没有持续出血，可以取出气囊导管。处理大咯血的其他治疗措施：镇静、咳嗽、祛痰、止血、抗休克、防治肺炎、肺不张和积极治疗原发

10、疾病等。2.急性上消化道大出血；1)上消化道大出血的定义是指屈肌韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等疾病引起的出血，也包括胃空肠吻合术后空肠疾病的出血。大出血一般指失血量超过1000毫升或在短时间内达到循环血容量的20%。病因1)上消化道疾病：如食管和贲门粘膜撕裂综合征、消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、恶性肿瘤等。2)食管胃静脉曲张破裂或门静脉高压引起的门静脉高压性胃病。3)邻近器官或组织的疾病：如胆道出血和胰腺疾病。4)全身性疾病：如急性应激性溃疡、血液病、风湿性疾病、感染性疾病等。(3)临床表现(1)呕血和黑便：鲜红或有血块表明大量出血。2)失血性休克：可导致患者死亡。3)发

11、热：多为低烧，38.5。如果体温持续上升，或伴有寒战，要警惕感染。4)氮质血症：如果血清尿素氮持续升高，则表明存在持续出血的可能性。5)贫血：早期可能不存在，甚至略有增加，然后会出现明显的贫血，红细胞数和血红蛋白含量下降。(4)当你需要判断病情和诊断上消化道出血时，首先应该明确：是不是上消化道出血？流出了多少血？出血在哪里？出血停止了吗？病人的预后如何？(5)呕血的鉴别诊断应区别于口鼻出血和咯血；黑色大便需要与引起大便发黑的药物和食物相鉴别，如食用猪血和猪肝；它需要与下消化道出血相鉴别。(6)处理上消化道出血的急救原则是：迅速补足有效循环血容量，纠正休克；及时有效止血；治疗病因，防止再出血。(

12、6)轻拿轻放，平躺，抬高下肢；打开呼吸道，避免血液吸入肺部，并将患者的头向一侧倾斜。吸氧，鼻导管，36L/min，尤其是在休克时。禁食和饮水是禁止的，如果大出血，一般需要禁食2-3天。吃东西很容易导致再出血。因此，当患者停止呕血时，黑便量明显减少，或者患者不再继续排出黑便，只能吃温凉的液体，然后逐渐转变为半流质或软食。观察并记录患者的血压、呼吸、脉搏、尿量、意识、呕血、大便发黑等情况，并将呕吐物和大便保存在塑料袋中。(6)治疗(4)补充血容量(1)抗休克和快速补充血容量应放在所有治疗措施的首位。大出血患者，尤其是循环功能不全患者，应立即检查其血型并配血；2)建立快速有效的静脉输液通道(包括大针

13、头输液、必要时深静脉插管等)。)，并开通两条以上静脉通道；3)积极补充血容量，首先是盐，然后是糖，然后是胶体，主要是液晶，除非有几个7)输血是有条件者最合理的补充失血和有效的止血疗法。除非有大量活动性出血，否则应避免输注全血，以免增加液体过多和免疫反应的风险。6)治疗-4。血容量的补充，无出血患者的输血，1单位浓缩红细胞平均可增加血红蛋白水平10g/L。急诊输血的指征：晕厥、心率加快和体位改变引起的血压下降；收缩压低于90毫微克，心率为120次/分钟；失血量为15004000毫升，血红蛋白低于70克/升；老年患者或已知患有心血管疾病的患者应保持血红蛋白在100克/升左右，尤其是高危患者。6)治

14、疗5。止血治疗：止血药物的使用：当有大量出血时，应定期将患者插入胃管。首先，可以通过胃管给药来止血。其次，可以通过观察病情的变化来了解是否有持续出血。1)口服或胃管注射局部止血药物2)三腔二囊管3)静脉注射止血药物6。抗酸剂的使用。降低门静脉压力的药物治疗。有症状的患者可以在纤维镜下止血：不仅可以进行诊断，还可以局部喷洒止血剂、激光、高频电凝、局部注射止血剂(溃疡出血患者)、局部注射硬化剂、结扎等。()并发症主要包括局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。但是注意手术方法和术后积极治疗可以大大减少并发症。9.如果条件允许，介入止血也是可行的：肠系膜上动脉药物灌注、经皮经胃冠状静脉栓塞和经颈静脉肝内门

15、体分流术。6)治疗10。手术治疗：适应症为：积极保守治疗后不能止血者，或在短时间内反复出血危及生命者，应不失时机地进行手术治疗或手术探查。止血后大出血的患者在住院期间接受系统治疗。伴有幽门梗阻、穿孔和胃肿瘤的胃出血患者。反复大出血，特别是近期反复出血，经内镜检查诊断为难治性溃疡，如十二指肠球部多发性溃疡或幽门溃疡，长期不能治愈。6)治疗10。外科治疗：适应症为：十二指肠球部后壁慢性出血、内镜治疗困难或胃溃疡，出血可能来自主动脉难以止血的部位。大溃疡出血，内窥镜下可能是恶性的。肝硬化患者食管胃底静脉曲张出血，肝功能属于蔡氏A级和B级。(3)血尿(1)血尿被定义为尿中红细胞增多症。镜下血尿：尿液离心后，显微镜下每高倍视野有3个以上的红细胞。肉眼血尿：尿液像洗过的肉，肉眼可以看到血。在1000毫升的尿液中，如果有1毫升的血液，可以用肉眼看到。病因1。泌尿生殖系统疾病：肾脏、输尿管、膀胱和尿道生殖系统疾病。2.系统性疾病：血液疾病、结缔组织疾病、心血管疾病、泌尿系统附近疾病、内分泌和代谢疾病、过敏性疾病、感染性疾病、特发性血