压疮的预防和管理.ppt

1、压疮的预防和管理，护理部，7/22/2020，2，主要内容，压疮的定义，压疮发生的机制和危险因素，不同阶段压疮的预防和管理，压疮的定义，压疮的定义，压疮的定义：由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍和组织营养缺乏。皮肤失去正常功能导致的组织损伤和坏死(美国压疮咨询小组，1989年)。压力性溃疡的定义是由压力或压力混合剪切力和摩擦力引起的皮肤或深部组织的局部损伤，通常发生在骨质突出处(美国压力性溃疡咨询小组，2007年)。压疮-发生因素、压力剪切力、摩擦力、水分(当患者在持续压力下超过4小时时，压疮将不可避免地发生)、垂直压力的机制、超过正常毛细血管的局部压力(32mmHg)、毛细血管闭合、阻止

2、血液流动、当皮肤组织在9.35千帕的持续压力下超过2小时时，压疮可能导致不可逆的损伤！压疮不仅由短时间高压或长时间低压引起，还可由组织再灌注损伤引起的反复短时间低压形成。剪切力是平行于组织表面的外力。剪切力会扭曲血管(改变角度)，甚至完全封闭血管，从而影响局部组织血液供应，导致组织坏死。剪切力最常发生在病人半卧位时。剪切力是骶部压疮的主要原因，它导致筋膜和肌肉下血管的扭曲或断裂，并产生摩擦和潮湿的机制。皮肤表皮因摩擦而剥落，降低皮肤抵抗力和湿度会增加皮肤摩擦力。过度的潮湿可以在出汗、伤口引流、大便失禁中看到，摩擦和剪切力的结合加速了骶骨溃疡和压疮的发病。没有负荷压力，剪切力和压疮经常发生在压缩

3、、剪切力和骨骼过程中。压疮的常见部位为：坐骨(24%)、骶尾骨(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)、髂前上棘(4%)等。根据组织病理学变化，组织损伤的范围和深度，压疮可分为四级：一级：病变仅限于表皮和真皮二级：2007年，美国国家压疮咨询小组怀疑深层组织损伤，一级，二级，三级，四级，不能确定不可修复，可剥离的深层组织损伤，潜在的软组织被压力或剪切力损伤，局部皮肤变紫或褐红色；表皮完整或出现充血的水泡，可能会疼痛、坚硬、柔软、潮湿，或者比邻近组织更热或更冷。在第一阶段，在完整的皮肤下有一个不能变白的局部红色区域，通常在骨突处，深色皮肤可能不会变白，但其肤色可能与周围皮肤不同。在第二阶段，表皮

4、和一些真皮组织缺失，显示没有腐肉。它也可以表现为充满血清的完整或破损表皮的水泡。在第三阶段，整个皮质缺失，在伤口处可以看到皮下脂肪组织，但不包括骨骼、肌腱或肌肉。可能有腐肉，但它不能掩盖组织损伤的深度。也可能存在凹坑或窦道。在第四阶段，整个皮质缺失，包括暴露的骨骼、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能出现在溃疡的某些部位。也可能存在凹坑或窦道。，无法确定，整个皮层缺失，但溃疡底部被黄色、棕色、灰色、绿色或棕色腐肉覆盖，或在溃疡底部有棕色、棕色或黑色焦痂。只有在去除了足够的腐肉或焦痂，并且溃疡基底真正深入暴露之后，才能确定压疮的阶段、压疮的危害性以及身体上、局部的疼痛和疾病的恶化。在严重的情况下，它会危及

5、生命。在精神上，不良情绪影响了患者的进一步治疗。在经济上，治疗费用增加，时间上的额外投资延长了住院时间，这可能导致医疗纠纷。医务人员：这会增加工作量，并可能导致医患之间的不和谐。做好患者的皮肤护理工作，预防压疮的发生，对患者的康复尤为重要。压疮高危人群，疼痛：强迫体位，活动减少，石膏固定：周转受限，失禁：皮肤经常被污垢和湿气刺激，发热：排汗过多，使用镇静剂：自我活动减少，压疮高危人群，神经系统疾病：自我活动受限，长期卧床休息，身体局部组织长期受压；承重部位压力增加，身体虚弱，无营养痕迹：受压部位缺乏保护和水肿；减少皮肤阻力，防止压疮，缓解压力：减轻局部压力和剪切力。护肤：减少摩擦和防止水分，增

6、加营养和健康教育。缓解压力的关键，建立翻身卡，定期翻身，实施和使用抗压疮护肤液：如赛非林，改善皮肤微循环和营养状况。高危人群(急重症、手术时间长、术后不能下地的患者)可贴水胶体敷料(如德芙皮、康维尔等)。)以释放或移除压力源。卧姿：30度侧卧(注意肋骨皮肤的压缩)当病人坐在椅子或轮椅上时：让病人每15分钟换一次体位，或帮助护士几个小时换一次支撑点。减压装置：海绵垫等。减轻对压力的误解，增加90侧的压力，并严重阻碍骨突处的血液循环。按摩无助于防止褥疮如持续发红和软组织损伤，按摩会加重损伤程度。按摩应避免作为治疗各级压疮的措施。空气垫圈和橡胶圈会阻碍局部血液循环，导致静脉充血和水肿，阻碍汗液蒸发，

7、从而刺激皮肤，不应使用。护肤，保持皮肤清洁干燥，及时更换湿衣服和护垫，避免使用刺激性洗剂，使用温水和中性洗剂，避免局部刺激，减少摩擦和湿度，防止对湿度的误解。使用发酵灯增加细胞新陈代谢和干燥皮肤组织的氧气需求，这将导致细胞缺血甚至坏死。油性剂如凡士林和氧化锌膏没有透气性和呼吸功能，其水分蒸发保持在较低水平。蒸发远远低于正常皮肤，这导致皮肤色斑，减少摩擦，正确的转折技术水胶体敷料(爱皮肤十二指肠，安普膏等。)，减少摩擦误解，频繁和过度清洁皮肤，用消毒剂如热水或酒精擦拭皮肤，以及单独移动危重病人，预防压疮的管理，制度化管理和程序管理，2020年7月22日，32，制度化管理，对责任护士的监控。三级监

8、控系统：护士长监控和护理部监控及压疮报告系统；咨询系统；压疮管理系统。，7/22/2020，33，压疮报告系统。所有压疮评分等于或低于12分的高危患者应填写压疮高危患者登记表，并在24小时内向护士长报告。同时，护士长应填写皮肤状况报告表，并通过办公自动化网络向护理部和护士长报告。7/22/2020，34，压疮咨询制度，对于压疮和护理困难的高危患者，护理部应组织压疮管理小组进行咨询，记录咨询意见，认真落实各项预防和护理措施。2020年7月22日35分压疮管理制度和压疮及高危患者登记表一式两份，除护士长记录栏外，其余内容由科室填写，记录在压疮治愈或患者出院后完善，记录在一个病房存档。患者转到护理部

9、时，应将压疮登记表和压疮高危患者登记表一式两份转到转科并移交。2020年7月22日，36日，管理是程序化的，对新入院的皮肤高危患者应做好入院评估。积极评估病人的病情是预防压疮的关键步骤。制定和实施防护措施护理措施由护士、患者及其家属共同制定，护理目标和时间由护士和患者商定。2020年7月22日，37，压疮风险因素评估，诺顿评估表，布雷登评估表，沃特洛评估表，2020年7月22日，38，压疮风险因素评估，压疮风险因素定量评估表(布雷登评分表):摩擦力和剪切力(无危险存在):营养(良好、中等和严重):活动能力(自由协助椅子卧床):活动能力(湿度(很少、偶尔、非常持久):感知能力(无轻度严重永久性损伤)；2020年7月22日，39:压疮风险因素评估。得分1314表示中度风险；1012分表示严重危险；分数低于9分表示极度危险。18分被用作预测压疮风险的诊断极限，应采取措施预防压疮。7/22/2020，40，压疮记录。对于从医院带来或发生在医院的压疮患者或(和)布雷登评分为12的高危患者，布雷登评分应在周一和周四记录在护理记录表上。当局部压疮情况发生变化时，应及时做好动态记录，并描述处理措施；如果12分不足以上报护理部标准，则应在护理案例中记录和