小脑梗死护理查房.ppt

1、小脑梗死护理查房,神经内科 谢*,学习内容,病例介绍 疾病相关知识 护理诊断/问题 护理措施,病例介绍,患者林某某，男，87岁，主因“行走不稳3天”，伴头晕，呕吐于2015-5-5入院。 入院查体：T：36.1 P：80次/分 R：18次/分 BP：188/77mHg；神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V-级。,初步诊断,小脑梗死 双侧颈动脉及椎动脉粥样硬化斑块形成 有双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成 高血压病 糖尿病 冠状动脉粥样硬化 直肠癌术后,既往史,患者今年1-2因“突发跌倒伴精神异常1天”入院，诊断为左侧大脑半球脑梗死； 住院检查颈动脉彩超、双下肢血

2、管彩超、心脏彩超均示动脉硬化；心电图示心房颤动。 入院后予抗血小板聚集、降脂、改善循环、营养神经等治疗后1-16好转出院。,现病史,2015-5-5头颅CT示：1、拟左侧小脑半球片状急性脑梗塞；2、右侧颞顶枕叶、左侧额叶及左侧基底节区大片软化灶；老年脑； 5-6患者出现烦躁、胡言乱语等精神症状，情绪无法控制，双手撞击床栏后出现散在淤紫； 问题一：针对该患者出现烦躁时如何进行有效约束？,1.实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。 2.密切观察约束部位的皮肤状况。 3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约

3、束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身。 4.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目、约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。,5-7褚主任医师查房后予告病重； 5-8患者排尿不畅，遵医嘱予留置尿管； 5-9复查CT示左侧小脑半球见片状低密度区，边界模糊，范围较前进展； 5-11予记24h出入量。,当前治疗,给予甘露醇+速尿脱水、抗血小板（阿司匹林）、改善脑循环（丹参川芎嗪、法舒地尔）、营养神经（脑蛋白水解物）等治疗； 加强翻身拍背护理； 调整睡眠节律（奥氮平、阿普唑仑），维持水电解质平衡；,疾病相关知识,小脑梗死的发生： 小脑梗塞发病原因多为椎-基底动脉异常

4、和心源性栓子导致。 问题二：小脑梗死的分型？ 临床上一般将小脑梗塞分为三种类型：良性型、假肿瘤型和昏迷型。,小脑梗塞为神经科较常见的危重疾病，因小脑解剖位置特殊，急性梗塞脑水肿高峰期(发病714d)其下方的脑干受压，脑干内有生命中枢严重时导致呼吸、心跳骤停，其病情观察和护理十分重要。 问题三：小脑梗死的病情观察？,意识瞳孔的观察： 通过患者对外界刺激(语言、声音、疼痛等)的反映来观察意识障碍的程度，病情恶化时首先反映的是意识障碍，当患者出现意识障碍加重、不易唤醒、两侧瞳孔不等大，应考虑到脑疝的发生，及时通知医生进行抢救。,呼吸的观察： 小脑梗塞面积大水肿严重时，脑干受损出现呼吸暂停，潮式呼吸，

5、护理时应保持患者呼吸道通畅，持续吸氧，及时清除呼吸道分泌物；必要时行气管切开及使用呼吸机辅助呼吸。,血压的观察： 血压升高说明颅内压增高，脑水肿严重，适当给予降压药，但不应降的过低，通常维持在16017089100mmHg。,脉搏的观察： 脉搏慢而有力是高颅压的表现，发现后应立即报告医生作相应处理。,护理诊断/问题,有脑疝的危险 与颅内压增高有关 有受伤的危险 与突发眩晕、意识改变有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、年老体弱有关 营养失调：低于机体需要量 与机体需要、疾病消耗有关,护理诊断/问题,便秘 与长期卧床、胃肠蠕动减弱有关 有感染的危险 与留置尿管、机体抵抗力下降有关 潜在并发症

6、：感染性肺炎 与长期卧床、抵抗力下降有关,护理措施,安全护理：(1)急性期卧床休息，床头抬高1520，利于颅内静脉回流，降低颅内压减轻脑水肿，促进脑血液循环的恢复。 (2)防窒息：呕吐严重时头偏向一侧，及时清除口腔呕吐物，以防误吸入气管引起窒息，吞咽困难时，鼻饲饮食。 (3)防坠床：床旁加护栏，眩晕发作时随时床旁守护防坠床发生。,药物治疗护理（1）使用脱水剂时要保证给药速度和时间，达到最佳用药效果，密切观察穿刺部位的皮肤，防止药物外渗。 （2）使用溶栓、抗凝药物时严格把握药物剂量，密切观察意识和血压变化，监测出凝血时问，凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫斑等

7、。,饮食护理：给予以高蛋白、低盐、低脂低热量的清淡饮食，多食富含纤维索的绿色蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，保持大便通畅，预防便秘，戒烟、限酒。对进食呛咳着，喂食速度宜慢，预防吸入性肺炎，对吞咽困难者给予鼻饲进食，保证能量供给。,心理护理：对病人要耐心，语言要亲切，态度要和蔼，操作要认真，从而取得患者的信任，使患者有安全感。安慰患者，详细讲解疾病的发展，到恢复期眩晕、呕吐、耳鸣等症状会逐渐减轻和消失，使患者以乐观的心态积极配合治疗。,康复护理：（1）急性期可根据病情尽量使患者保持肢体功能位置，避免在瘫痪肢体进行注射，定时换体位，预防压疮形成。 （2）病情稳定后，可对瘫痪肢体进行被动、主动运动，配合理疗及器械作业治疗，以保存、重建和恢复机体的最佳功能，对耳聋、耳鸣、面部及口唇麻木者，采取针灸，按摩治疗。对眩晕