功能性胃肠病的发病因素及治疗选择.ppt

1、2020/7/22，1，功能性胃肠疾病的致病因素和治疗选择，林士福，2020/7/22，2，定义和发病率，功能性胃肠疾病(FGID)，也称为胃肠功能障碍，是一组胃肠综合征的总称，常伴有精神因素，以胃肠功能障碍为主。临床表现主要是胃肠道(口咽、食管、胃、胆道、小肠和肛门)的相关症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等。主要包括功能性消化不良和肠易激综合征。2020/7/22/3，FD指一组伴有上腹部不适的临床综合征，如上腹部疼痛、上腹部胀满、早期饱腹感、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。通过临床、实验室和影像学检查排除在器质性疾病之外。症状持续或间歇性复发，病程超过3个月(现已缩短)。从2020年

2、7月22日至2020年4月22日/22年7月4日，肠易激综合征是指一组以腹痛、腹胀并伴有排便习惯改变、大便性状异常、粘液便等为特征的临床综合征。持续或复发超过3个月，并已通过临床、实验室(包括粪便病原体检查)和影像学检查(内窥镜检查、钡餐检查等)排除在器质性疾病之外。)。2020/7/22/5，发病率，发生率：它是一组常见的胃肠功能性疾病，影响22%的美国人，占胃肠疾病的50%。功能性消化不良是女性外阴残割中最常见的(一半)，其次是肠易激综合征，欧洲和美国报告了10.20%，中国北京报告了8.7%。FGID不仅影响患者的生活质量，而且医疗费用高，已成为当代社会一个非常重要的医疗问题。2020/

3、7/22/6，分类(根据1988年罗马标准)，a类：食管疾病A1，球形A2反流A3，功能性食管胸痛A4，功能性胃灼热A5，功能性吞咽困难A6，非特异性功能性食管疾病，2020/7/22/7，b类：胃和十二指肠疾病B1功能性消化不良B2吞咽疾病c类：肠病C1肠易激综合征(IBS) C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性功能性肠病，2020年7月22日，8， d类：腹痛D1功能性腹痛综合征D2非特异性功能性腹痛e:胆道疾病E1胆道功能障碍E2 oddi括约肌功能障碍f:肛门直肠疾病F1功能性大便失禁F2功能性肛门直肠疾病(肛提肌综合征)F3功能性便秘F4非特异性功能性肛门直肠疾病，

4、2020/7/22/9，心理-心理因素在发病机制中的地位近年来，国外学者提出了疾病的生理、心理和社会模型，这些模型是相互独立又相互促进的。 在女性生殖器切割中，心理异常和社会压力是最重要的因素。2020/7/22/10，心理异常(诱发或加重因素)，早期生活症状表现(焦虑和抑郁)，心理应激，神经系统和行为疾病，皮质肾上腺轴的生理异常(各种应激的异常反应)，2020/7/22/11，胃肠动力异常(运动失衡)，胃肠动力障碍是FGID的主要病理基础。超过一半的功能性消化不良患者胃固体排空延迟。胃肠运动障碍，如近端胃和胃窦的异常运动、幽门和十二指肠的异常运动以及消化间期第三阶段的异常胃肠运动；胃肠动力障

5、碍与胃电活动异常共存；胃肠动力药物可以不同程度地改善大多数患者的症状。2020年7月22日至2020年12月，生理状态下结肠的基本电节律为慢波频率6次/min，而慢波频率3次/min与节段性收缩有关，便秘和腹痛主要发生在肠易激综合征3次/min，慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物的长距离推进运动有关，腹泻型肠易激综合征的高幅收缩波明显增加。2020/7/22/13，内脏感觉异常，功能性消化不良患者感觉能力明显下降，并出现胃过敏。它与异常的感觉传入通道有关：正常的内脏直肠气囊充气试验显示肠易激综合征患者的充气痛阈明显低于对照组。回肠推进蠕动增加可导致60%

6、的肠易激综合征患者出现腹痛，而健康对照组为17%。2020/7/22/14，三分之一的女性外阴残割患者对食物和胃肠道代谢物不耐受，导致其症状恶化(如酒精、麻辣烫和海鲜)。近年来，人们发现一些胃肠激素，如胆囊收缩素，可能与肠易激综合征症状有关。2020年7月22日和15日，胃肠道病原体被感染，胃镜检查发现约有一半的FD患者存在幽门螺杆菌(Hp)感染及由其引起的慢性胃炎。随访证明，幽门螺杆菌根除后，大多数患者的症状没有改善，慢性胃炎的组织病理学得到改善。因此，幽门螺杆菌感染和慢性胃炎在功能性消化不良的发病机制中并不发挥主要作用。肠感染治愈后，部分患者出现肠易激综合征症状。2020/7/22/16，

7、女性外阴残割的临床表现，女性外阴残割发病缓慢，病程长，持续或反复，精神和饮食因素可诱发症状或加重。通常一个或一组症状是主要症状，或者它们交替出现。由于个人因素，常常会有差异。2020/7/22，17，功能性消化不良的临床表现(表1)，2020/7/22，18，功能性消化不良的诊断标准和鉴别诊断，功能性消化不良的诊断标准包括上腹部不适，如上腹部疼痛、上腹部膨胀、早期饱腹感、打嗝、恶心和呕吐，持续至少4周；内镜检查未发现食管、胃和十二指肠溃疡、糜烂和肿瘤等器质性疾病，且无这些疾病的病史。实验室、b超和x光检查排除肝胆和胰腺疾病；无糖尿病、肾病、结缔组织病和精神病；没有腹部手术史。肠易激综合征应排除

8、在科学研究案例之外。经过一年多的随访，未发现新的器质性病变。2020年7月22日至7月19日，肠易激综合征的诊断标准为腹痛、腹胀、腹泻或便秘，伴有全身神经官能症症状，持续或反复超过3次；一般情况良好，没有消瘦和发热，只有腹部压痛，在系统的身体检查中发现；重复大便常规和培养(至少3次)及OB阴性；x线钡灌肠显示结肠无阳性发现或刺激迹象。结肠镜检查显示部分患者运动过度，粘膜无明显异常，组织学检查基本正常；血常规和尿常规正常，血沉正常；无痢疾、血吸虫病等寄生虫病史，且实验治疗无效(指甲硝唑实验治疗和停止使用乳制品)，2020/7/22，20，鉴别诊断，FD应与胃食管反流病有关；心源性和非心源性胸痛；

9、食管癌和贲门失弛缓症；区分感染性(真菌性)和药物性食管炎。肠易激综合征应与腹痛、腹泻、便秘和其他相关疾病相区别。2020/7/22，21，治疗选择，治疗原则：积极寻求消除诱发因素和对症治疗；进行综合治疗；强调个体化治疗。2020/7/22/22，治疗措施，消化道及其症状的药物选择，胃肠动力促进药物适用于运动障碍、腹胀、嗳气和早期饱腹感的FD患者；肠易激综合征的便秘类型。所选药物：多潘立酮(多潘立酮)10毫克Tid丙丁(西沙必利)5毫克Tid甲氧氯普胺(甲氧氯普胺)48毫克Tid AC 1530min分钟疗效不佳，而FD患者使用抑酸剂，可同时使用或交替使用。2020/7/22/23，用于抑制胃酸

10、分泌的药物，适用于伴有上腹痛的消化性溃疡样型：H2受体拮抗剂雷尼替丁(西斯塔，欧华达)利沃松胃三联；质子泵抑制剂洛赛克、兰索拉唑等。2020/7/22，24，胃肠解痉药，适用于腹痛严重和胃肠蠕动频繁的患者。贲门失弛缓症；肠易激综合征腹泻型；胆道运动障碍。所用药物：*抗胆碱能药物，如普鲁卡因和阿托品；*钙通道阻滞剂硝苯地平(心痛定)不应用于510毫克Tid的低血压。匹维酮溴化物50毫克tid，2020/7/22/25，一种根除幽门螺杆菌的药物，可能对少数幽门螺杆菌感染的FD患者有效。幽门螺杆菌感染不容易根除，因为它在胃的酸碱度环境中的活性降低，而且它的免疫原性降低所选药物方案：PPI克拉霉素或阿

11、莫西林或甲硝唑CBS克拉霉素或阿莫西林或甲硝唑，2020/7/22/26，腹泻和便秘的对症治疗，腹泻使用：止泻药物伴严重症状：洛哌丁胺(苯妥英钠)4毫克/天，调整至正常大便，应为8毫克/天，比复方地芬诺酯(苯妥英钠)更有效轻中度症状：思密达和药用炭。对于便秘患者，应酌情使用泻药。马人药丸、水果指南和开塞露不应长期使用。半纤维素或亲水胶体药物车前草制剂和天然高分子多糖。2020/7/22/27，益生菌的选择，作为肠道菌群调节药物，它们大多含有双歧杆菌、乳酸杆菌和丁酸菌。目前常用的有：培菲康、丽珠肠乐(回春生)、双歧杆菌活菌片、乳糖松、长泰口服液、聚克通和陈美雅BM。2020/7/22/28，莱托

12、乳糖酶片，一种促进肠道生长、促进细菌生长和死亡的需氧细菌的特殊制剂，配合药物治疗的相关措施，增加膳食纤维，减少刺激性食物，调整生活习惯，避免产气食物(乳制品、大豆、大蒜等)。)。经过上述相关药物和措施后，80%以上的女性生殖器切割患者有效。2020/7/22/29，抗抑郁治疗，常规治疗达到80%以上的疗效。20%的女性外阴残割患者症状顽固，临床治疗困难。抗抑郁药是解决难题的关键，它能改善抑郁症患者的情绪，激活精神运动性抑郁症，但无兴奋作用，因此不同于兴奋剂。FGID患者通常有失眠、焦虑和抑郁的症状。当消化道药物疗效不佳时，使用抗抑郁药可明显改善和治愈。抗抑郁治疗被认为是部分功能性消化不良患者的

13、主要治疗方法，可巩固疗效。2020/7/22/30，抗抑郁药的分类，单胺再摄取抑制剂：三环丙咪嗪(米帕明)，阿米替林，多塞平，氯米帕明，非三环米安色林(托勒凡)，四环马普替林(马普替林，鲁迪美)，单胺氧化酶抑制剂有很好的抗抑郁作用，并已被选择性地消除5抑郁和应激性：阿米替林，硫唑嘌呤(甲巯咪唑，力达新)；情绪抑郁和精神运动性抑郁：丙咪嗪和氯米帕明(氯米帕明)；躯体症状主要描述如下：马普替林(34天有效)，克罗米芬；伴妄想或幻觉：抗抑郁药和抗精神病药，2020/7/22/32，抗抑郁药剂量和疗程的控制，剂量：老年人和儿童有小剂量，而躯体疾病有大剂量。药物副作用严重，剂量增加缓慢。根据药物的血药浓

14、度进行适当调整。三环和四环药物应在开始和饭后小剂量服用，有些应在上午或中午服用。剂量可以每23天增加一次，直到达到治疗剂量。掌握剂量是非常重要的，剂量太小而不能产生疗效，剂量太大而不能耐受。原则上，掌握它能产生疗效而副作用很小是合适的。2020/7/22/33，疗程，L-三环类抗抑郁药在一定阶段开始起效，口服吸收迅速，服药2周后达到恒定有效血浆浓度，过早停药或换药影响疗效。疗程为46周。不良反应不应擅自停止，或改用其他药物。观察34周后，确定药物是否有效。四环类药物疗效出现早(34天有效)。2020/7/22/34，抗抑郁药副作用和治疗，植物性副作用(抗胆碱能副作用)，口干，视力模糊，便秘，排尿困难，心血管副作用，心率增加，直立性低血压，神经精神副作用，嗜睡，疲劳，微弱震颤痉挛，2020/7/22/36，其他副作用：体重增加，肥胖，皮疹，肝损伤，粒细胞减少症，月经失调或女性闭经，2020/7/22/37，如何使用抗抑郁药氟的疗程对于有顽固症状、反复发作和明显心理异常的患者，应延长甚至维持疗程。百忧解是一种副作用小的抗抑郁药，应该选择长期用药。2020/7/22，38，“难治性”FGID伴抑郁治疗，明确诊断；掌握剂量和疗程；药物血浓度监测；如果心理治疗仍不能改善病情，可以采用以下方法：更换药物；改变给药途径，将口服改为静脉滴注；联合用药：a三环类抗抑郁药甲状腺片(抑郁症患者的