医学之病例汇报模板

1、病例模板，xx医院xx科，病史简介，崔，女，45岁，已婚，体重55公斤，身高1.78米。住院时间：2009年3月3日，2009年5月12日。主诉：腹痛持续3天半个月。半个月前出现阵发性腹痛，最近三天出现腹部绞痛、恶心和呕吐。肛门停止排气和排便。既往病史：2009年1月24日，有“异位妊娠”手术史。肠梗阻和腹水通过普通外科手术治疗(2009年3月3日)，病史很短。3月9日腹痛、腹膜炎加重，遂行剖腹手术：术中黄浊腹水约2500毫升，小肠点状坏死，坏死肠段切除。术后患者持续高热39.540，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二次呼吸困难，SP02降至80%，血压降至70/45mmHg，四肢发冷，

2、尿量明显下降。测试显示低氧血症，缺乏5.4毫摩尔/升；D-二聚体5721，PT21.8s，APTT 79.9，纤维4.73克/升，钾5.7摩尔/升；22克/升；白细胞1.44109/升，血小板19109/升，中性粒细胞70.1%。2009年3月11日下午3点，他被转到重症监护室，诊断如下：1 .肠梗阻穿孔坏死切除术后脓毒性休克；3.驾驶员信息中心4。ARDS 5。多器官功能障碍、疾病特点及抢救措施(1)。他情况危急，生命体征极不稳定：休克、弥散性血管内凝血、呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能不全和肝功能障碍。早期生命支持疗法：积极纠正休克：早期液体复苏，用血管活性药物辅助呼吸的机械通气；具有持续通

3、气和氧合的高容量血液滤过治疗，营养风险筛查(NRS，2002)，初步评估：通过四个问题评估是否存在NR、NR的程度、营养支持和预后。体重20.5公斤/平方米？病人在过去3个月里体重减轻了吗？在过去的一周内，病人的食物摄入量有没有减少？病人病情严重吗(如在重症监护室接受治疗)？如果您对上述任何问题回答“是”，您将直接输入营养状况得分。患者进入步骤B.进入重症监护室时，对患者进行营养风险筛查，b .营养筛查再筛查表(N-2)，(1)总分3分(或胸水、腹水、水肿和血清蛋白35g/L)表明患者营养不良或有营养风险，应采用营养支持。(2)总分3分：营养评价每周复查一次。如果后来的审查结果是3分，它将进入

4、营养支持计划。(3)如果患者计划进行腹部大手术，则在第一次评估时根据新的评分(2分)进行评分，最后根据新的总分(3分)决定是否需要营养支持。通过营养风险筛查，可以发现该患者存在营养风险(总分=6分)，需要及时的营养支持治疗。在营养治疗的第一阶段，患者存在营养风险，因此应制定营养治疗计划。患者入院时的身高为1.78米，55公斤，体重指数为17.1，入院一周后白蛋白从43.3克/升降至22克/升，表明已经达到。错过了营养治疗的机会。目前，存在严重的血液动力学紊乱和代谢紊乱。在入住重症监护室的最初阶段，重点是复苏，没有给予营养治疗。营养筛查和营养不良诊断在入院时被忽略，应在入院时对每位患者进行营养状

5、况评估。疾病进展(2)、全身感染(胸部、腹腔、肺部)、多重耐药菌和真菌的混合感染(粪肠球菌、大肠杆菌、溶血性葡萄球菌(M)、鲍曼不动杆菌(完全耐药)、酵母和洋葱伯克霍尔德菌。从3月12日至3月15日，检测降钙素原10毫克/毫升，并重复CRP值为100-170毫克/升的骨髓抑制。白细胞一周不升高，免疫力极低，血小板极低，全身出血倾向(3.11-22)，体温变化曲线，37，高温持续一个月，白细胞变化曲线，96.2。3.17-3.31。b超下多次胸腹联合穿刺排出大量暗血混浊液。主动抗感染：打击血液制品阶梯，纠正凝血障碍，进入重症监护室后第7天给予250毫升，30毫升/小时，第8天给予500毫升，50

6、毫升/小时，第9天给予100毫升，50毫升/小时。考虑到急性应激期：第二阶段营养疗法“允许低热量”(20-25千卡/千克日)的原则，患者在开始肠内营养后第二天出现腹胀和腹泻。之后，我又开始使用巴勃罗。患者腹胀腹泻原因分析：患者进食不正常超过20天，术后肠功能未恢复，存在腹腔感染；EN诱导的起始速度应控制在10-20毫升/小时，剂量应根据肠道的耐受力逐渐增加，而不是盲目地加快速度，追求目标摄入量、血白蛋白变化曲线、日期、(克/升)、休克期、急性应激期、慢性消耗期和第二阶段营养治疗的结果。原因是患者现阶段仍处于急性应激期败血症，病情严重，伴有腹部感染和肠道手术。在腹胀和腹泻的第二阶段，能量供应不足

7、，低蛋白血症纠正缓慢，病情有所进展和特点。(3)严重脓毒症持续时间延长，全身衰竭，发展为严重肌病、呼吸肌无力、呼吸机撤机困难、反复肺部感染、气管插管失败、病程中再次插管、27天间歇机械通气。(3)、加强呼吸道管理，防治呼吸机相关性肺炎，促进肠道功能恢复，防止细菌移位加重感染，并在第三阶段(重症监护室第10天以后)进行营养治疗。该患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加到30-35千卡/公斤日，患者为55公斤，应给予1650-1925千卡。肠内营养逐渐增加，而肠外营养逐渐减少。从2011年3月28日开始，用于鼻饲的丁丙诺啡增加至1500毫升，4.5至2000毫升。胃肠功能逐渐恢复，肠内营养配方调整：短肽制剂逐渐减少，全蛋白制剂增加(从柴胡到全强度)。白蛋白升高的患者：3.27-4.10，白蛋白28.336克/升。作为第三阶段治疗的结果，白蛋白升高的患者逐渐变得稳定，感染得到控制。4.7时，拔除气管插管，逐渐恢复口服，肠内营养逐渐减少，停止鼻饲。4.20转到普通病房。这个病例治疗成功。患者在入院时忽略了营养风险筛查，并在入院第一周未给予营养支持，这是营养不良持续恶化并延迟后期康复的重要原因